1、2014 年医院感染管理工作计划实施方案内 容 完成时间 责任人1、医院感染管理专职人员参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。 以通知为准2、对 全 员 医 护 人 员 分 期 分 批 进 行 医 院 感 染 知 识 培 训 、 考 试 ， 内 容 包 括 : 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 、 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 预 防 与 控 制 措 施 、 导 管 相 关 血 流 感 染 的 预 防 与 控 制 措 施 、 导 尿 管 相 关 尿 路感 染 的 预 防 与 控 制 措 施 、 外 科 手 术 部 位 感 染 的 预 防 与 控 制 措 施 、 医 疗 机 构
2、消 毒 技 术 规 范 等 。预 计 培 训 及 试 在 第 四季 度 全 部 完 成3、 对 来 院 实 习 及 新 上 岗 的 医 护 人 员 进 行 “医 疗 机 构 消 毒 灭 菌 基 本 要 求 ”、 “医 院 常 用 消 毒 灭 菌 的 方 法 ”、“职 工 职 业 安 全 防 护 ”等 医 院 感 染 基 本 知 识 培 训 、 考 试 ， 考 试 合 格 后 方 可 上 岗 。6-9 月份完成医院感染知识培训4、对全体保洁工人进行“保洁工清洁、消毒及医疗废物运送知识培训” 9月 份 完 成XXXX1、 继续加强重点部门如口腔科、胃镜室、供应室、手术室、产房等部门环境卫生学监测和
3、医疗器械的清洗、消毒灭菌督导工作。每 月 至 少 一 次2、 对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行监测，检验科微生物室负责统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析上报医院感染管理科，医院感染管理科汇总后向临床发布，指导临床医师合理选用抗菌药物。每 季 度 一 次 （ 暂 缺 ）医院感染重点部门、重点环节的管理3、 加 强 对 多 重 耐 药 菌 的 管 理 ： 指 导 临 床 合 理 使 用 抗 菌 药 物 ，减 少 或 者 延 缓 多 重 耐 药 菌 的 产 生 。 院 感 科 督 促临床 科 室 做 好 耐 药 菌 感 染 患 者 的 感 染 控 制 工 作 ， 杜 绝 交 叉
4、 感 染 ， 严 防 医 院 感 染 暴 发 。每 月 不 定 期 深 入 科 室 进行 督 导XXXX1、按照医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频率要求，对手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、检验科的空气、物体表面、医护人员手进行采样做细菌学监测。每月一次2、多重耐药菌的监测。 每月进行（暂缺）3、手术部位感染目标性监测，有手术病人即监测。 随时医院感染监测4、 按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。 10月 底 完 成XXXX5、 认真查阅现运行病历，监测住院病人的医院感染发病率，及时发现院内感染的漏报情况，现场分析感染的原因，查找感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措
5、施，避免医院感染的聚集性发生，最大限度的减少医院感染发生。医 院 感 染 监 测 及 时 分 析 反 馈 。每 月 不 定 期 到 病 区 抽查 。 每 季 度 分 析 反 馈 一次 。2014 年医院感染管理工作计划实施方案内 容 完成时间 责任人6、 抗菌药物使用监测：监测住院病人的抗菌药物使用率，抗菌药物使用前标本送检率，限制性使用及特殊性使用抗菌药物使用前的标本送检率。每月一次医院感染监测7、 消毒灭菌效果的监测：对供应室、手术室、口腔科使用的压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、生物监测，每日灭菌前做 B-D 试验，使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测，灭菌合格率达 100%。各
6、科 室 随 时 进 行 ， 院感 科 不 定 期 督 查XXXX一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理定期到医学装备科对购进一次性使用无菌医疗用品及消毒药械三证进行审核。避免假冒伪劣产品流入临床使用，造成医院感染的暴发流行。每季度一次 XXXX医疗废物管理 监督检查各部门医疗废物分类、收集、运送、登记等情况。 随 时 进 行 ， 每 月 一 次 汇 总 XX手卫生根据卫生部医务人员手卫生规范要求，加强各级医务人员手卫生培训、教育及宣传，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果，增强预防医院感染的意识。加强各科手卫生依从性、手卫生正确率的调查和反馈。手卫生执行情况与绩效挂钩。每 月 不 定 期 督 导
7、 检查 ， 月 底 汇 总 XXXX医院感染质量控制根据 2013 年修订的临床科室和各重点部门（供应室、手术室、门诊手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理质量考核标准” ， 每月 深入科室、监督、检查、反馈，督促整改，持续改进医院感染管理质量，保障医疗安全。检查结果与绩效工资挂钩。每月不定期检查，每月汇总一次 XXXX医 院 感 染 管 理 质 量 指 标医院感染现患率10%，医院感染现患调查实查率96，清洁手术切口甲级愈合率97%，清洁手术切口感染率1.5%，医院感染散发病例报告时间24h，医疗器械消毒灭菌合格率 100，一人一针一管执行率应达到 100，手卫生依从性95，洗手正确率95，手卫生执行率95，住院患者使用抗菌药物60%，接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于每 月 监 控 统 计XXXX50%，接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 80%。医 院 感 染 管 理 委 员 会经医院感染管理委员会主任同意,定期召开医院感染管理委员会会议。遇有紧急问题随时召开。根据人员变动，请示医院领导,重新调整医院感染管理委员会、医疗废物领导小组成员。每 半 年 至 少 召 开 一 次 。人员变动时。XXXX指 令 性 任 务 完成上级主管闭门及医院下达的指令性任务。 随 时 完 成 XX
