1、 ，（）： ， ： ，（）：曹雪玲 浅谈护理管理者的角色及行为素质 护理研究 ，（）：杨莘 ，邵文利 ，花蕾 ，等 护士长非专业角色与工作负荷研究 护理学杂志 ，（）：李小光 ，徐娅霞 角色冲突和角色模糊对护士工作倦怠的影响长江大学学报，（）：叶弘 ，尹红 ，蔡博婧 护士角色认知状况调查及影响因素分析 护理学杂志 ，（）：颜萍 ，王理瑛 ，汪惠才 ，等 护士长角色冲突与角色模糊状况及影响因素调查研究 护理学杂志 ，（）：余善法 ，张锐 ，马良庆 ，等 职业紧张测量工具研究 河南医学研究 ，（）：肖顺贞 护理研究 第 版 北京 ：人民卫生出版社 ，：尤桂凤 ，王俊蓉 ，杨雨杰 新形势下护理管理者
2、应具备的素质 国际护理学杂志 ，（）：作者简介郭杰 ，护师 ，硕士研究生 ，单位 ：，哈尔滨医科大学附属第二医院护理学院 ；李秋洁 、武佩佩单位 ：，哈尔滨医科大学附属第二医院护理学院 。（收稿日期 ：）（本文编辑 范秋霞 ）宫颈癌放疗后并发放射性直肠炎的护理进展 赵慧玲 （ ， ）摘要 ：对宫颈癌放疗后病人发生放射性直肠炎的原因、危害、防治护理措施等研究现状进行综述，旨在为放射性直肠炎的防治护理提供借鉴，以防直肠狭窄、肠瘘等并发症的发生，提高生活质量。关键词 ：宫颈癌；放射治疗；放射性直肠炎；护理 ， ， ， ， ； ； ；中图分类号 ：文献标识码 ： 文章编号 ：（）放射性直肠炎是宫颈癌放
3、疗后常见并发症 ，特别是近年来采用高剂量率的后装治疗 ，在提高生存率的同时 ，放射性直肠炎随之增加 。国内外文献资料显示 ，慢性放射性直肠炎病程长 、易迁延不愈 、治疗上较困难，是影响宫颈癌放疗后病人生活质量和生存率的重要因素之一 。因此 ，放射性直肠炎的防治越来越受到护理界同仁的重视 ，本研究就宫颈癌病人放疗后发生放射性直肠炎的原因 、现状 、防治及护理进展进行综述 。 放射性直肠炎的定义、诊断依据及分度 放射性直肠炎的定义 放射性直肠炎是指接受盆腔放射治疗的病人出现腹痛 、腹泻 、肛门坠胀 、里急后重 、黏液便或血便等临床表现 ，直肠镜检见直肠黏膜充血 、出血 、糜烂 、溃疡 ，未见宫颈癌
4、直肠转移 。一般分为急性和慢性直肠炎两大类型。急性直肠炎多发生在放疗期间 ，尤以腔内放疗后多见 ，短期内直肠黏膜充血水肿 、肠痉挛和肠蠕动增加等 ；慢性 （迟发性 ）放射性直肠炎是指放射治疗结束后 个月开始由放射线引起的直肠黏膜损伤 ，其照射剂量通常在 ，多发生在放射治疗后 个月个月，病程易反复 、迁延 ，通常所指的放射性直肠炎为慢性放射性直肠炎 。 放射性直肠炎的诊断依据与分度有盆腔肿瘤放疗或腔内放疗史 ；上述急慢性放射性直肠炎的症状与体征 ；直肠镜及病理学检查证实的病理改变 。我国学者根据病变程度将放射性直肠炎分为 度 。轻度 ：有症状 ，直肠镜检查可见直肠壁黏膜充血 、水肿 ，无明显增厚
5、及溃疡 ；中度 ：肠壁有明显增厚或溃疡 ；重度 ：肠管有明显狭窄 、肠梗阻 、肠穿孔 ，需要手术治疗 。 放射性直肠炎发生的原因与机制放射性直肠损伤的原因与机制较复杂 ，一般认为有以下几方面原因 。从病理生理学角度来看 ，放射线使肠表面上皮的再生受损 ，毛细血管渗出 ，影响黏膜的屏障功能 ，正常的吸收功能受影响 ，易导致水样腹泻 ；放射线还使血管内皮细胞肿胀并形成泡沫样改变 ，此过程可阻塞血管 ，使血流减少 ，最终引起血栓 、缺血 、出血和坏死 ，同时出现胶原沉积 ，导致纤维化 、瘢痕和肠壁的变形 。肠壁的变形影响了肌肉收缩及推进 ，可导致功能性或机械性梗阻 、缺血性坏死 、穿孔或直肠阴道瘘。
6、从放射生物学氧效应机制来看 ，氧是放射正常组织引起损伤最重要的因素 。认为氧对放射的损伤起到了固定作用 ，称之为氧固定假说 ，同时氧效应只发生在照射时或照射后数毫秒内。 放射性直肠炎发生的现状及相关因素 放射性直肠炎的现状 盆腔器官照射后直肠是最常受损护理研究 年 月第 卷第 期中旬版 （总第 期 ）伤的脏器 ，几乎 发生直肠组织学改变 。有文献报道 ，有病人在盆腔放疗期间出现美国肿瘤放射治疗协会欧洲癌症研究与治疗组织 （）指南中的 度直肠炎症状，其中的病人进展为慢性放射性直肠炎；有报道 ，直肠放射性损伤发生率高达 ，采用高剂量率的后装治疗 ，直肠放射性损伤发生率更高 （）。急性直肠炎多发生在
7、放疗期间 ，尤以腔内放疗后多见 ，症状多在 周周内得到控制 ；慢性放射性直肠炎者 ，病程易反复 、迁延 ，迁延较久者可导致严重贫血 、全身衰竭或直肠阴道瘘 。目前对迟发性放射性直肠炎的治疗仍未有权威的最有效的方法，是增加死亡率的重要因素。 放射性直肠炎发生的相关因素 放射治疗的总剂量、放射野的范围 、放疗时程及剂量分割都能影响放射性直肠炎的发生；实验和 临 床 研 究 都 表 明 ，联合化疗能增加放疗的效果，但却加重了放疗对周围正常组织的损伤 ；有文献报道 ，既往手术会增加慢性放射性直肠炎的发生率；消瘦病人 、女性及老年病人接受盆腔放疗后发生放射性直肠损伤的比例可能增高；另外 ，高血压 、糖尿
8、病 、动脉粥样硬化与慢性放射性直肠炎的发病率升高有关 。 放射性直肠炎的预防和治疗 放射性直肠炎的预防 直肠受过量照射是发生放射性直肠炎的主要原因 。直肠放射剂量达到 时严重并发症很少 ，以上时明显增加。有学者认为 ，超分割放疗对正常组织造成的损伤多为亚致死性损伤 （一般 修复完成 ），可使正常组织损伤得到修复 ，因此应避免直肠受过量照射的因素 ；放疗前应排除产生并发症的一些易发因素 （盆腔炎 、贫血 ），纠正营养障碍 ；等发现 ，口服硫糖铝可减少盆腔放疗时急性和晚期胃肠副反应 ；项 分析结果显示 ，冷疗能有效预防不同水平黏膜炎的发生。 放射性直肠炎的治疗 十六角蒙脱石单独或联合、中药保留灌肠
9、对急慢性放射性直肠炎均有较好的近期疗效；于长华等报道锡类散和维生素 混合液治疗放射性直肠炎疗效好 ；高碧燕等报道十六角蒙脱石金因肽混合液保留灌肠总治愈率 ；迟发性放射性直肠炎病人采用中药保留灌肠效果显著；如出现严重腹泻 ，要补液并纠正酸碱平衡和电解质紊乱 。放射性直肠炎重者如伴有慢性直肠出血及发展成狭窄或形成窦道需手术治疗。 放射性直肠炎病人的护理 放射治疗中体位的管理 宫颈癌体外照射是高剂量、大体积 、远距离的照射 ，正常组织受照的范围比较广 ，治疗前应向病人说明放射线的危害及注意事项 ，技术员正确摆位后应固定体位 ，避免增加放射并发症的危险性 ；腔内照射是低强度 、近距离照射 ，宫腔放置施
10、源器常导致疼痛不适 ，应告知病人避免臀部活动及用力咳嗽 ，以免施源器脱出 、移位 ，直肠照射量过高 。 放射治疗中的心理护理 宫颈癌放疗病人心理压力大，常出现抑郁 、焦虑等负性情绪 。张桂珍等应用状态焦虑量表对癌症初期病人进行调查 ，结果显示 ，病人焦虑和抑郁的发生率分别是 、，应引起重视 。放射治疗期间大多数病人有急性直肠炎症状 ，甚至因严重腹泻暂停放疗 ，慢性放射性直肠炎易反复 、迁延 ，病人常产生焦虑 、恐惧甚至绝望的心理，严重影响疾病的治疗和身体康复 。护理人员应向病人介绍放射性直肠炎的发病机制和治疗知识 ，说明本病是盆腔放疗常见的并发症 ，局部治疗效果好 ，消除其恐惧 、焦虑等不良情
11、绪 ；随访工作中定期了解病人的心理状况和心理需求 ，帮助病人采取积极的应对措施 ，提高社会适应能力 。 加强健康知识宣教 健康教育在预防放射性直肠炎中具有举足轻重的作用 。研究表明 ，对宫颈癌病人实施健康教育 ，可减少放射性直肠炎的发生 。如放射治疗前需排空大便 ，以减少直肠的过量照射 ；后装治疗中用纱布填塞阴道 ，勿使施源器移位 ，避免直肠受过量照射；有盆腔手术史者进行收腹 、收缩肛门运动 ，促进肠蠕动及盆腔器官的血液循环 ；高血压 、糖尿病病人控制血压 、血糖的稳定 ；在放疗中及放疗后坚持阴道冲洗 ，及时处理穹窿部的溃疡 、坏死或积脓；告知病人定期复查 ，及早识别和诊断放射性直肠炎 ，避免
12、晚发性 、难治性直肠炎的发生 。 营养支持 充足的营养是保证病人维持机体机能、减轻放疗不良反应及提高机体对放疗敏感性的必要条件 。营养支持主要包括经口营养和静脉营养 种 。经口途径是营养物质和能量摄入的最主要途径 ，通过恰当的饮食治疗和病人的自我饮食调节 ，对腹泻可起到积极有效的控制作用 。应鼓励病人摄入高蛋白 、高热量 、高维生素 、低脂肪 、无刺激的易消化食物 ，少量多餐 ，不食生冷或引起肠道敏感的食物 ，避免摄入煎 、炸 、酸 、辣等刺激性较大的食物 ，多食新鲜蔬菜 、水果 ，增加维生素和微量元素的摄入，保持大便通畅 ，避免质硬大便对直肠黏膜的损伤 ；放疗期间出现恶心 、呕吐 、腹泻等胃
13、肠道反应较重者 ，应给予静脉营养 ，及时补充能量 、电解质和维生素等营养物质 ，纠正贫血和低蛋白血症 ，改善营养状况 。 保留灌肠的护理 灌肠时机及灌肠液的温度 保留灌肠一般选择在晚上，晚上睡前灌肠适宜 ，此时活动减少 ，肠蠕动减慢 ，利于灌肠药物的保留吸收 。准备灌肠液时温度一般以 为宜 ，当灌肠时药液温度降至 时接近正常体温 ，对病人无刺激 ，病人自觉舒适 ，效果较好 。 灌肠器具的选择 放射性直肠炎病人的直肠黏膜充血、糜烂 、出血 ，导管插入时避免对直肠黏膜的再损伤非常重要 。传统灌肠法所用肛管管径较粗 ，易引起肛门括约肌收缩和损伤直肠黏膜 ，保留灌肠已很少选用 。用一次性吸痰管代替传统
14、的肛管保留灌肠 ，具有管腔细 、前端圆滑 、柔韧适度等优点 ，可减少对肛门括约肌及直肠壁的刺激 ；采用一次性胃管，光滑 、柔软富有弹性 ，能有效避免药液灌入后立刻产生便意 ；一次性输液器管径相对较小 ，且软硬适度 ，能严格控制灌肠液的滴入速度 ，对直肠黏膜刺激性小。我科采用注射器抽吸灌肠液接一次性 号小儿胃管缓慢注射的灌肠方法 ，对黏膜刺激性小 ，无疼痛感 ，病人容易接受 。 体位的选择 一般取左侧卧位，抬高臀部，可借助重力作用将药液顺利灌入 ；曹丽君等认为 ，保留灌肠要根据病变部位及治疗目的确定体位 ，放射性肠炎病变多在直肠或乙状结肠 ，应取左侧卧位 ；晚期宫颈癌肿瘤容易侵及阴道后壁和直肠前
15、壁 ，腔内放疗时此处的照射剂量相对较大 ，直肠前壁的放射性损伤往往较重 ，应尽量延长俯卧位时间 。张高祥等认为 ，药物能否通过结肠是保留灌肠的关键 ，建议采取左侧卧位 、膝胸位 、右侧卧位 、仰卧位 （高臀部 ），以利药液自乙状结肠缓慢流入直肠 ；灌肠后膝胸卧位是为了抬高臀部肛门 ，使药液流向直 ，肠深部 ，以便药物能更多地与病变部位黏膜接触 ，更好地发挥疗效 ，病人尽量保持膝胸位 ，灌肠液在肠内保持或更长。 插管深度选择 适当增加插管深度对延长药物保留时间影响很大 。当插管深度达到 时 ，其插管位置在乙状结肠中远段 ，灌肠液进入容量较大的乙状结肠内 ，避免了药物直接进入直肠而产生排便反射 ，
16、减少了对肛门括约肌的刺激强度，同时又能使药液流入肛管的速度减慢 ，明显延长了药物在肠内的存留时间 。 速度与压力的选择 灌肠的压力与速度对于药物在肠内的保留时间及疗效有着直接的影响 。速度太快 ，肠腔快速充盈 ，直肠压力增高 ，当直肠压力（）时直肠壁感受器即产生强烈兴奋。唐莎等使用中药小剂量滴注保留灌肠 ，灌肠时液面距肛门少于 ，输液器灌肠缓慢滴入法 ，使灌肠压力处于较低水平 ，减少对肠壁的冲力 ，病人容易适应 ，使药液在肠道内保留较长时间 ，吸收充分 。 灌肠液的中西药配合 放射性直肠炎病人常有肛门坠胀 、里急后重感 ，纯中药易刺激肠道 ，增加肠蠕动 ，保留时间短 ，中药加小剂量的地塞米松可
17、减轻肛门坠胀感 ，加奴夫卡因或丁卡因使肠蠕动减慢 ，延长了药物保留时间；中药中加十六角蒙脱石可使药液均匀地覆盖在整个肠腔表面 ，通过和肠黏液分子间的相互作用 ，增加黏液凝胶的内聚力 、黏膜弹性 ，从而增强黏膜屏障。 病情观察 放射性直肠炎行保留灌肠治疗中，应密切观察并记录治疗前后腹泻 、血便 、肛门坠胀 、里急后重等临床症状 ，比较每次治疗后改善情况 ，以便根据个体情况调整用药及剂量 。 开展针对性的出院随访工作 组织成立随访小组，以便及时掌握宫颈癌放疗后病人发生放射性直肠炎的症状 、时间及严重程度 ，尽早识别及采用黏膜保护剂保留灌肠防治放射性直肠炎 ，以减少晚发性 、难治性放射性直肠炎的发生
18、 。综上所述 ，宫颈癌放疗后并发放射性直肠炎的因素复杂 ，并且严重影响病人的生活质量 ，是困扰临床治疗护理的一个难题 ，通过对放射性直肠炎的原因 、现状 、危害及防治护理措施等方面的研究进行综述 ，减少宫颈癌放疗中导致放射性直肠炎的相关因素 ，避免因急性放射性直肠炎导致的放疗中断和严重迟发性放射性直肠炎导致的贫血 、直肠阴道瘘 ，提高生活质量 ，是医护工作者亟待研究的问题 。参考文献 ：殷蔚伯 ，余子豪 ，徐国镇 ，等 肿瘤放射治疗学 北京 ：中国协和医科大学出版社 ，：李宁 放射性肠炎 中国实用外科杂志 ，： ， ，： ：， ，： ， ， ， ，（）：汤钊猷 现代肿瘤学 第 版 上海 ：上海
19、医科大学出版社 ，：陈振东 ，孙燕 ，王肇炎 ，等 实用肿瘤并发症诊断治疗学 合肥 ：安徽科学技术出版社 ，： ， ， ， ，（）： ， ，（）：谷铣之 ，殷蔚伯 ，刘泰福 肿瘤放射治疗学 北京 ：北京医科大学 、中国协和医科大学联合出版社 ，：陈昆田 近距离放射治疗临床应用 广州 ：华南理工大学出版社 ，：卢小丽 保留灌肠治疗宫颈癌放疗后迟发性放射性直肠炎的疗效观察 护理研究 ，（）：丁义山 ，丁义江 ，丁同生 ，等 中国肛肠病学 济南 ：山东科学技术出版社 ，： ， ， ， ，： ， ， ， ： ，： ，：朱瑜 ，王学斌 期宫颈癌的放射治疗并化疗疗效观察 中国肿瘤临床 ，：李宁 放射性肠炎
20、的病程和外科治疗 中国实用外科杂志 ，：张照辉 ，贾廷珍 ，沈彤 ，等 放射性直肠炎的诊断和治疗 中华放射医学与防护杂志 ，（）： ， ， ， ，（）：刘燕 ，秦亚辉 ，杨莉 ，等 思密达混合液灌肠治疗放射性直肠炎的护理 中华护理杂志 ，（）：于长华 ，魏荣荣 ，陈立春 ，等 锡类散和维生素 混合溶液治疗迟发放射性直肠炎疗效观察 实用妇产科杂志 ，（）：高碧燕 ，卢玉波 ，俞晶 ，等 思密达金因肽混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎 现代肿瘤医学 ，（）：赵慧玲 中药保留灌肠治疗迟发性放射性直肠炎的疗效观察 护理研究 ，（）：张桂珍 ，尹志勤 ，尤小红 ，等 癌症初期放化疗病人焦虑抑郁情绪及应对
21、状况的研究 护理研究 ，（）：袁玉芹 中药保留灌肠治疗放射性肠炎的临床观察 齐鲁护理杂志 ，（）：袁霞虹 改良保留灌肠方法治疗放射性肠炎的疗效观察和护理护理实践与研究，（）：韩玉华 一次性胃管在清洁灌肠的应用 齐鲁护理杂志 ，（）：刘慧 ，王少红 ，张竹云 密闭式输液方法在保留灌肠中的应用 中国实用护理杂志 ，（）：曹丽君 ，曹艳军 保证灌肠效果的操作技术要点及护理 现代中西医结合杂志 ，（）：张高祥 ，李增兰 常规保留灌肠法的改进 中医药研究 ，（）：唐四元 生理学 北京 ：人民卫生出版社 ，：方娟 ，王慎菊 ，张仲方 改良灌肠法治疗溃疡性结肠炎的疗效观察齐鲁护理杂志，（）：唐莎 ，李伟彬 中药小剂量保留灌肠对宫颈癌放疗后放射性直肠炎的疗效观察 临床和实验医学杂志 ，（）：张关花 保留灌肠的护理研究进展 护理研究 ，（）：作者简介赵慧玲 ，主管护师 ，专科 ，单位 ：，广西壮族自治区南溪山医院 。（收稿日期 ：；修回日期 ：）（本文编辑 范秋霞 ）护理研究 年 月第 卷第 期中旬版 （总第 期 ）
