2015心肺复苏指南核心更改.pdf

1、2015心肺复苏指南核心 更改 海军总医院 EICU 刘树元 1、成人 基础生命支持 流程更改 2015指南基础生命支持 （ Basic Life Support， BLS） 流程 由 “ 检查反应 检查呼吸 启动应急反应系统 检查脉搏 CPR” 更改为 “ 检查反应 启动应急反应系统 同时检查呼吸和脉搏 CPR” 。 CPR的顺序仍为 “ 按压 （ Compression） 气道 （ Airway） 通气 （ Breathing） ” 。BLS流程 更改的 主要 目的 是 鼓 励 快速高效 地 进行评估 ，尽早启动应急反应系统，尽早开始胸外按压。这一流程的更改可使胸外按压较 2010指南版本

2、提前 5 10秒。 另外，在启动 应急反应系统这一 环节，强调 施救者 如条件 允许 ， 可在不离开患者身边的情况下启动紧急反应 ，比如 通过手机 拨打求救电话，拨打 电话 时 应 尽量开启免提功能 。 在进行 胸外 按压前 施救者应当知道是否 已 经确切地 启动 了 应急反应系统 ，否则应再次启动应急反应系统。 2、 除颤和 CPR的优先顺序 2015指南建议 对 于 有目击 者 的成人心脏骤停， 应立即进行 CPR，并尽可能早地使用除颤器 /AED，并且 持续 进行 CPR至除颤器充 电完毕或 AED分析节律 。 这一点与 2010指南基本一致，目前没 有 证据 表 明在除颤之前先进行 1

3、.5 3分钟 的 CPR和尽早除颤两种方案对结局有影响。 2010指南中提到，对于院外无目击者的心脏骤停，在尝试除颤之前可考虑先进行 1.5 3分钟 的 CPR，而在院内有监护的患者发生室颤，应在 3分钟 内完成除颤。 3、 关于胸外 按压 速率 的更改 不论成人 BLS还是 ACLS， 2015指南 胸外按压 速率 更改为 100 120次 /分， 而 2010指南为至少 100次 /分。初步数据表明，过 快 的按压速率会产生不良影响 ，主要是 按压深度下降 。一项大规模注册研究 显示， 过快的按压速率 尤其是 超过 140次 /分 时，将导致明显的 按压幅度不足。 当按压速率在 100 1

4、19次 /分之间时，大约有 35%按压深度不达标 ；在 120 139次 /分之间时，不达标率上升至 50%； 当按压 速率 超过 140次 /分时， 70%按压深度不达标。 基于这些数据， 2015指南给出了 按压速率 120次 /分这一 上限值 。 5、 关于胸外 按压深度 的更改 2015指南成人 BLS按压深度至少 5cm，如有反馈装置，按压深度不应超过 6cm。 而 2010指南没有设置上限。 胸外 按压主要是通过增加胸 腔 内压力以及直接 挤压 心脏来产生血流，进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。 尽管 2010指南 也 鼓励 用力按压， 但实际上 施救者往往 按压深度 不达标

5、 。 2015指南仍然建 议 进行足够深度的按压（ 至少 5cm） ， 但 新的证据表明按压深度可能有一个上限（大于 6cm） 。 这 基于一项很小的研究，该研究 提示 按压深度过大会导致损伤，但不会危及生命。 实际上 如 果 不 借助 心肺复苏 反馈装置，可能 很难准确 判断按压深度 ，而 大多数心肺复苏反馈装置的监控表明， 实际 按压往往过浅而不是过深。 6、 “ 施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 ”新表述 胸廓充分回弹 是 指在 按压放松时 ，胸骨回到其自然 位 或中 立位 。胸廓 充分 回弹能够 增加胸 腔内 负压，促进静脉回流 ，增加 冠状动脉灌注压和心肌血流， 从而提高 复苏

6、存活率。 如果施救者在 按压间隙倚靠在患者胸上会 妨碍胸廓充分回弹 。 2015指南进一步强调了胸 廓充分回弹 的重要性，增加了“ 施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 ”这一新表述。这 并不意味着 在 按压间隙手掌必须离开胸壁 ，只要不附加压力即可 。 7、 监测“ 按压分数 ” 以 减少 按压中断 2010和 2015两版指南都强调尽量减少按压中断的次数和持续时间，目的是增加单位时间内 总 的按压次数。 2015指南新增加了 “ 按压分数（ Chest Compression Fraction， CCF） ” 以量化 判断按压中断 。 CCF是指胸外按压在整个心肺复苏中所占的比例， 其

7、最佳数值尚不确 定。2015指南 建议 CCF数值越高越好 ，目标比例 不低于 60%。 8、 2015指南高质量 CPR要 素 2015指南高质量 CPR要 素包括： 以 100 120次 /分的速率实施胸外按压； 按压深度至少达到 5cm，不超过 6cm，并 建议使用反馈装置 ； 每次按压后让胸 廓 完全回弹，避免在按压间隙倚靠在患者胸 部 ； 尽可能减少按压中断，两次按压中断时间应小于 10秒； 给予患者足够的通气（ 30次按压后 2次人工呼吸，每次 通气 持续 1秒 钟 ，每次须使胸部隆起）；避免过度通气（即呼吸次数太多，或呼吸用力过度）。 9、 关于婴儿和儿童的 BLS顺序更改 20

8、15指南 婴儿和儿童的 BLS顺序 的 更改与成人相同 ， 即 由 “ 检查反应 检查呼吸 启动应急反应系统 检查脉搏 CPR” 更改为 “ 检查反应 启动应急反应系统 同时检查呼吸和脉搏 CPR” 。 CPR的顺序仍为 “ 按压 气道 通气 ” ， 这 与 2010年 完全 相同 ， 没有新证据显示要作出更改 。 1名施救者时按压 -通气 比为 30:2， 2名以上施救者时按压 -通气 比为 15:2。 按压深度也未进行更改，依然强调足够深度的按压 ， 儿童 至少为胸部前后径的 1/3，或 大约 5cm，婴儿至少为胸部前后径的 1/3， 或 大约 4cm。 2015指南对 婴儿和儿童 胸外

9、按压速率 作出 与成人相同的 更改 ，即至少 100次 /分， 不超过 120次 /分 ， 作出这一更改的主要目的是为了便于培训和记忆 ，并没有足够的 儿科方面数据资料 支持 。 10、置入高级气道后通气频率的改变 2015指南建议， 不论 成人、儿童和婴儿 ， 在心肺复苏中置入高级气道后，医护人员 应 以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟 10次），同时进行持续胸部按压。而 2010指南中置入高级气道后应每 6 8秒给予 1次呼吸（每分钟 8 10次）。 作出这一更改的主要目的是为了 便于 学习、记忆和实施。 2015心肺复苏指南关于 通气频率 的建议 ： 对于无脉搏 成人 患者， 建立高级

10、气道前按压 -通气比 30:2，建立高级气道后 应进行持续胸外按压且 每 6秒进行 1次人工呼吸 ；对于 有脉搏 无呼吸或仅喘息患者 每 5 6秒 进行 1次人工呼吸 （ 每分钟 10 12次 ） 。 11、关于亚低温治疗的更改 2015指南建议， 所有在心脏骤停后恢复自主循环 （ Return of Spontaneous Circulation，ROSC ROSC） 仍然 昏迷的成年患者都应采用目标 温度 管理（ Targeted Temperature Management，TTM），目标温度 为 32 36 之间，并至少维持 24小时。 而 2010指南亚低温治疗的目标温度是 32 3

11、4 ，维持 12 24小时。 研究显示， 对于 心脏骤停后恢复自主循环 但仍然 昏迷 的成人患者， 诱导性低温治疗 能改善 神经功能预后。 昏迷的界定是指 ROSC后患者 对语言指令缺乏有意义的反应 。 最近的一项高质量研究对比了 36 和 33 两种温度管理，发现两者的结果相近。考虑到 33 并不优于 36 ， 建议 临床医师可以 根据 偏好或临床因素 从一个较宽的范围内选择目标温度。 2015指南亦 不建议 在 院前 对 ROSC患者快速输注冷静脉注射液降温。 以前 认为， 较早开始降温可能更有优势，而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究 并 未显示 入

12、院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致并发症。 12、取消血管加压素（ Vasopressin） 证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC，因此 2010指南 建议 静脉 /骨内推注 一剂 40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果 相 似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见， 2015指南 已从成人心脏骤停流程中去除加压素 ，而只建议使用 标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停。 13、 对心搏停止 /PEA患者尽早使用 肾上腺素 引起心脏骤停的 不可电击心律 是指 无脉性电

13、活动（ Pulseless Electrical Activity， PEA）和心室停搏（ asystole） ， 2010指南建议对于 由 不可电击心律引发心脏骤停 使用肾上腺素。 一项针对不可电击心律心脏骤停的大 规模 观察性研究比较了 1 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（ 4 6分钟， 7 9分钟，及 9分钟以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。 因此， 2015指南仍然建议对此类患者使用肾上腺素，并且 进一步 强调“尽可能早”。 14、 新增关于使用 纳洛酮 的建议 2015指南新增了关于 纳洛酮 在心肺复苏中使用

14、的意见，主要针对的是一类特殊的人群，即 已知或疑似阿片类药物成瘾 /中毒 的患者 。当阿片类药物过量或中毒时，有可能出现明显的呼吸抑制， 看上去与心脏骤停 非常 相似 而难以区分 ，因为触摸颈动脉时很难确定患者 是否有脉搏 。 纳洛酮可能 帮助这些 看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制的无反应患者。 因此2015指南建议，对于可疑患者， 如果无反应且无正常呼吸但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS施救者在提供标准 BLS救治的同时，给予肌肉注射（ IM）或鼻内给予（ IN）纳洛酮。 如果 不能确切触及脉搏 ， 这些患者应按心脏骤停患者管理， 应 优先进行高质量心肺复苏措施 ， 同时肌

15、肉注射（ IM）或鼻内给予（ IN）纳洛酮 。不论上述哪种情况， 急救人员在等待患者对 纳洛酮 有任何 反应时不应延误 启动 EMS等标准复苏程序 ，也不应 延误 进行更高级的医疗措施。 应当注意的是， 没有证据表明应 用 纳洛酮 对心脏骤停 本身是 有益 的， 不论是否为阿片类物质过量引起 。 纳洛酮 的使用仅仅是帮助 那些严重呼吸抑制导致无呼吸患者看上去与心脏骤停相似 的患者。在 之前 的 2010心肺复苏指南中 针对急救人员、非医护人员或 BLS提供者的建议不包括纳洛酮给药。 15、 孕期心脏骤停心肺复苏的 更改 治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量 CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。 2010指南建议： 仰卧位徒手将子宫向左侧移位 以 减轻主动脉下腔静脉压力 ， 如果这项技术不成功，医 护 人员应考虑使用一个固定的楔形物品支 撑 患者的骨盆和胸部，使之向左侧倾斜 27至 30。由于认识到高质量 CPR至关重要，而侧倾与高质量 CPR不可兼得，故 2015指南 删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议 ：当 宫底高度超过肚脐水平 时应 徒手将子宫向左侧移位 。