1、腾冲县城镇职工基本医疗保险基金专项检查方案为加强我县城镇职工基本医疗保险基金管理，规范资金使用，根据省厅云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省城镇职工基本医疗保险基金专项检查实施方案的通知（云人社发2010 137 号）和市局 保山市劳动和社会保障局关于印发保山市城镇职工基本医疗保险基金专项检查实施方案的通知（保劳社201084 号）要求， 结合我县实际，特 制 定 本 次 检 查 实 施 方 案 。一 、 检 查 目 的通 过 检 查 ， 查 找 医 疗 保 险 基 金 使 用 和 经 办 管 理 中 存 在 的 风 险 ， 查 处 违 法 违 规 问 题 ， 提 升 监 督 水 平 ，
2、促 进 医疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 、 定 点 零 售 药 店 和 经 办 机 构 规 范 管 理 ， 逐 步 形 成 自 我 约 束 的 机 制 ， 更 好 地 维 护 基 金 安 全 。二 、 检 查 内 容（ 一 ） 医 疗 保 险 基 金 管 理 使 用 办 法 制 定 和 执 行 情 况 。 主 要 包 括 ： 同 级 政 府 或 主 管 部 门 是 否 制 定 医 保 基 金 管理 使 用 办 法 ， 政 策 导 向 ， 制 度 执 行 情 况 等 。（ 二 ） 2009 年 以 来 医 疗 保 险 管 理 机 构 对 医 保 基 金 的 管 理 情 况 。 主 要 包
3、括 ： 医 疗 保 险 基 金 征 缴 、 管 理 情 况 ；医 疗 费 用 审 核 、 结 算 和 支 付 情 况 。 各 统 筹 地 区 贯 彻 落 实 省 厅 关 于 加 强 全 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 定 点 服 务 机 构监 管 的 通 知 （ 赣 人 社 字 2009 324 号 ） 的 情 况 。（ 三 ） 2009 年 以 来 医 疗 保 险 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 、 定 点 零 售 药 店 的 服 务 协 议 签 订 和 管 理 情 况 ， 定 点 医疗 机 构 和 零 售 药 店 医 保 基 金 的 使 用 情 况 。 主 要 包 括 ：
4、定 点 医 疗 机 构 、 零 售 药 店 医 疗 服 务 协 议 履 行 情 况 ； 医 保 基 金划 拨 及 使 用 的 合 法 性 、 合 规 性 ； 是 否 存 在 欺 诈 、 骗 取 医 保 基 金 等 违 法 违 规 行 为 。必 要 时 ， 可 延 伸 到 以 前 年 度 和 医 保 基 金 财 政 专 户 及 享 受 医 疗 保 险 待 遇 的 人 员 。三 、 检 查 方 式 和 步 骤主 要 采 取 自 查 和 抽 查 方 式 进 行 。 设 区 市 、 县 （ 区 ） 和 医 疗 保 险 行 业 封 闭 管 理 单 位 组 织 对 本 级 城 镇 职 工 医 疗保 险 基
5、 金 管 理 使 用 情 况 全 面 自 查 ； 在 自 查 基 础 上 由 省 、 市 组 织 进 行 抽 查 。 检 查 工 作 由 各 级 基 金 监 督 机 构 负 责 组 织实 施 ， 医 疗 保 险 行 政 部 门 、 经 办 机 构 配 合 。 具 体 步 骤 ：（ 一 ） 制 定 方 案 。 各 设 区 市 根 据 本 方 案 ， 结 合 当 地 实 际 情 况 ， 制 定 具 体 检 查 实 施 方 案 ， 于 6 月 10 日前 报 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 。（ 二 ） 开 展 培 训 。 6 月 下 旬 ， 厅 里 组 织 对 各 设 区 市 、 县
6、（ 区 ） 和 医 疗 保 险 行 业 封 闭 管 理 单 位 基 金 监 督 机 构、 医 疗 保 险 管 理 机 构 参 加 检 查 的 人 员 进 行 培 训 。（ 三 ） 自 查 。 7-8 月 份 ， 各 设 区 市 、 县 （ 区 ） 和 医 疗 保 险 行 业 封 闭 管 理 单 位 开 展 自 查 。（ 四 ） 抽 查 。 9-10 月 ， 省 、 市 两 级 抽 查 。 省 检 查 组 抽 查 2 个 设 区 市 市 本 级 及 所 辖 的 2 个 县 （ 区 ） (其中 ， 一 个 县 区 抽 查 一 级 、 二 级 定 点 医 疗 机 构 各 不 少 于 2 家 )和 2
7、 个 行 业 医 疗 保 险 封 闭 管 理 单 位 。 设 区 市 抽 查范 围 自 定 。 各 设 区 市 自 查 、 抽 查 情 况 于 10 月 底 前 报 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 。（ 五 ） 工 作 总 结 。 省 基 金 监 督 机 构 总 结 汇 总 我 省 检 查 情 况 于 11 月 底 前 上 报 部 基 金 监 督 司 。四 、 工 作 要 求（ 一 ） 加 强 组 织 领 导 。 开 展 医 保 基 金 专 项 检 查 ， 是 管 好 用 好 基 金 、 维 护 参 保 人 员 切 身 利 益 的 重 要 措 施 。 各地 要 高 度 重 视 ，
8、切 实 加 强 组 织 领 导 。 要 配 备 医 学 、 医 政 等 专 业 人 员 ， 保 障 工 作 经 费 ， 同 时 根 据 实 际 ， 可 协 调 纪 检、 审 计 、 卫 生 、 财 政 、 药 监 、 物 价 等 部 门 及 中 介 机 构 共 同 参 与 ， 确 保 检 查 工 作 顺 利 进 行 。（ 二 ） 明 确 工 作 重 点 。 各 地 要 根 据 当 地 基 金 支 付 模 式 ， 结 合 以 前 年 度 稽 核 、 检 查 和 整 改 情 况 ， 年 度 考 核 及群 众 举 报 线 索 等 ， 分 析 近 期 就 诊 、 住 院 和 费 用 支 出 异 常 情
9、 况 ， 找 准 检 查 重 点 ， 采 取 有 效 方 法 ， 切 实 发 现 存 在 的 问题 ， 确 保 检 查 质 量 。（ 三 ） 严 肃 基 金 纪 律 。 对 检 查 中 发 现 的 问 题 ， 属 于 医 保 经 办 机 构 的 ， 要 督 促 限 期 整 改 ； 属 于 定 点 医 疗 机 构和 零 售 药 店 的 ， 要 依 据 有 关 政 策 规 定 和 服 务 协 议 作 出 处 理 ， 并 及 时 追 回 基 金 ， 对 套 取 、 骗 取 医 保 基 金 的 行 为 ， 要依 法 作 出 处 理 。 检 查 中 遇 到 的 重 大 事 项 和 难 以 处 置 的 问
10、 题 ， 要 及 时 上 报 。（ 四 ） 认 真 总 结 经 验 。 通 过 这 次 检 查 ， 要 掌 握 医 保 基 金 管 理 使 用 中 的 风 险 点 ， 理 清 检 查 思 路 ， 把 握 检 查 要点 ， 熟 悉 检 查 路 径 ， 提 高 检 查 能 力 。 同 时 ， 探 索 建 立 日 常 审 核 、 重 点 监 控 、 问 题 调 查 与 反 欺 诈 联 动 的 工 作 机 制 ，从 源 头 上 防 范 医 保 基 金 管 理 使 用 风 险 。附 件 ： 1、 医 疗 保 险 管 理 机 构 检 查 项 目2、 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 检 查 项 目3、 医 疗 保 险 定 点 零 售 药 店 检 查 项 目
