1、患者优化治疗的基石,ACEi是社区,目 录,临床治疗面临的新挑战ACEI是 的优化降压药物基石,名人的猝死属于个案吗？,2001-2010年城乡地区冠心病死亡粗率呈上升趋势,中国心血管病报告2011,2001-2010年城乡地区冠心病死亡粗率趋势,中国心血管病报告2010http:/ Lansheng Gong, et al, Journal of Hypertension 1996, 14:123712452 Lisheng Liu, et al, Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,1,2,心肌梗死严重威胁患者生存,陈灏珠,等. 实用内科学(
2、第13版). 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,第一次心肌梗死后的死亡率高达30%,急性心肌梗死逐年加剧国家医疗负担,中国心血管病报告2011,大量的医疗资源用于心血管疾病终末期的治疗和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院费用不断上涨，超过了颅内出血和脑梗死。,挑战慢性病经济负担对家庭的影响,2009年中国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5176.9元。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。,2009年主要
3、慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较,资料来源：2010中国卫生统计年鉴,A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤,A,B,C,D,E,F,住院花费,城镇居民人均可支配收入,农村居民人均可支配收入,心肌梗死治疗对居民家庭经济构成极大负担,冠心病发病率持续升高的背后原因是什么？,生活方式西方化,危险因素患病率不断上升,避免第一次心肌梗死至关重要,随着中国经济的发展，生活方式逐渐西方化,油脂及肉类等高热量食物摄入逐年提高,2002年中国居民营养报告,三次全国营养调查城市居民各类食品摄取量（克/每人天）,高血压是冠心病的主要危险因素,25612864
4、321684210,120140160180,收缩压,缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平 (mmHg),4049,25612864321684210,708090100110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平 (mmHg),4049,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,中国高血压的现状：各年龄组的患病率都在增加,(%),Prevalence Rate,Report on Car
5、diovascular Disease in China(2008-2009), 1979 1991 2002,94%,97%,105%,170%,184%,173%,143%,130%,114%,93%,77%,60%,47%,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动，高盐状态,目前中国高血压患者九成以上合并心血管危险因素,高胆固醇和糖尿病发生率20年间增加高达5倍,在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状,国家”九五”科技攻关课题协作组. 中华心血管病杂志，2001,29(2
6、):74-79.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,1994年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人2010年，调查14个省，46,239名20岁以上的成年人,17.6%,19.2%,24.0%,27.1%,33.1%,31.7%,男性,女性,糖尿病糖尿病前期,1994 2000-2001 2010,1982-1984 1992-1994 1998,40%30%20%10%0%,20%15%10%5%0%,中国吸烟率居
7、高不下,中国心血管病报告. 2011,中国不同年份15岁以上男性人群不同年龄现在吸烟率,吸烟率%,治疗的严峻新挑战是提高整体人群血压达标率和减少心血管事件,中国心血管报告2011,提高治疗达标率,减少心血管事件,优化降压治疗方案： 不仅关注血压达标 更要关注心脏保护,优化降压方案避免第一次心肌梗死,治疗高血压的主要目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险1,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版,目 录,临床治疗面临的新挑战ACEI是 的优化降压药物的基石,改善 预后的重要手段之一是降低血压,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病,降低卒中死亡率 10%
8、降低缺血性心脏病死亡率7减少肾衰事件,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者达标率高于40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认
9、为达标率低于40%的医生,认为达标率高于40%的医生,三甲医院 血压达标率不如人意,血压达标率,CHINASTATUS（Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service）,为什么 血压达标率如此之低？,血压达标率低,需要更严格的血压控制,中国高血压防治指南2010年修订版 ;,我国联合治疗的比率仍然较低,孙宁玲，医疗质量万里行，降压在行动,32004名高血压病史的患者中，有4305人未服用降压药物，占13.5%，药物治疗者27699例，占86.5%,需联合治疗血压才能达标,为了使血压达标所
10、需要的药物种类,Modified from Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:64661.,1,2,3,4,*As set by European guidelinesTrials included patients with additional CV risk factors,INVEST: 冠心病ALLHAT: 高血压IDNT: 糖尿病肾病RENAAL: 糖尿病UKPDS:糖尿病ABCD:糖尿病MDRD: 肾脏疾病HOT:高危高血压患者 AASK:肾脏疾病,近年大型研究均证实以ACEi为基础的联合治疗更具优势,2008年HYVET：ACEi+利尿
11、剂,2001年PROGRESS：ACEi+利尿剂,2006年ASCOT：ACEi+CCB,2007年ADVANCE：ACEi+利尿剂,ASH推荐：ACEi为基础的A+D或A+C为优选的联合治疗方案,Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,心血管危险因素包括：2型糖尿病、年龄（男性55岁，女性60岁）、吸烟、 心血管疾病家族史、血脂异常、腹型肥胖,培哚普利单药降压效果更显著,Dan-Dominic Ionescu, et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 767-7
12、76,该研究共纳入了824例其他ACEi单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者（坐位血压140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130/80mmHg），给予接受培哚普利4-8mg/日治疗，每月随访一次，随访3个月，评价雅施达4-8mg治疗高血压患者的疗效和安全性,Poulter N.R.et al。Hypertension2008;26:S10,培哚普利联合氨氯地平显著降低 血压,ASCOT研究旨在比较氨氯地平+培哚普利与阻滞剂+利尿剂的疗效。该研究是一个多中心、前瞻性、随机、对照研究,收入19257名高血压病人,年龄4079岁,至少有3个以上其他心血管病危险因子。,培哚普利+氨
13、氯地平更有效降低心血管事件,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病 次要终点非致死性MI(除外无症状MI)+ 致死性冠心病总的冠心病终点事件总的心血管病事件和操作总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (
14、0.66-1.05),Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,培哚普利氨氯地平较好,阿替洛尔苄氟噻嗪较好,培哚普利+利尿剂降压疗效得到大型循证研究证实,Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. Patel A et al.Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40PROGRESS Collaborative Group et al.Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41,老年高血压患者基线血压173.0/90.8mmHg,2型糖尿病
15、患者基线血压145/81mmHg,有脑血管病史的患者基线血压147/86mmHg,与基线相比,与基线相比,与基线相比,29.5/12.9 mmHg,10.3/6.2 mmHg,12.3/5.0mmHg,培哚普利+利尿剂有效减少心血管事件,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840. Nigel S. Beckett et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. 3. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358:1033-41.,增加低剂量的第三种药物,
16、2-3种足够剂量药物联合治疗,原药物足够剂量,NICE指南 20112,A,C,A+C+D,A+C,确保循证剂量,ESC/ESH指南1,1 Mancia G, et all. J Hypertens. 2007,25:1105-1187. 2 2011 NICE clinical guideline 127 Hypertension.,单药低剂量,低剂量联合治疗,原药物足够剂量,转换为低剂量的其他单一药物,足够剂量的单药治疗,2-3种足够剂量药物联合治疗,降压治疗疗效的改善需要单用或联用药物达到最佳剂量,MS in units,欧洲及亚洲RAASi不同剂量应用现状的对比,IMS Medical
17、 10 countries MAT March 2011: Belgium, Brazil, Czech Rep, France, Mexico, Poland, Portugal, South Africa, Turkey, Venezuela,雷米普利,42%5 mg,58%10 mg,替米沙坦,培哚普利,74%80 mg,26%40 mg,欧洲数据,亚洲数据,雷米普利,替米沙坦,培哚普利,1.Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施达2mg-4mg-8mg-16mg 对血浆ACE活性变化图,不同剂量雅施达对血浆AC
18、E活性的抑制,10例21-33岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达 （2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性,CONFIDENCE研究：8mg培哚普利对普通或严重高血压患者降压幅度更大,严重高血压患者（n=193）：所有高血压患者（n=1943）：,p=0.001与基线相比,1.George Tsoukas , et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2011; 11: 45-55,基线（8mg）,治疗后14-28天,治疗后84天,前瞻性、观察性、多中心、真实世
19、界研究。加拿大880家临床中心参加，总共8298例患者入组，使用4mg或8mg培哚普利治疗12周。,Nedogoda S, et al. Abstract submitted to ESH 2012,随机、单盲、平行对照研究，纳入90例高血压患者，随机给予雅施达 8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均随访24周,培哚普利8mg24小时强效、持久控制血压,1. Peridopril.Precribing information 2008,Australia 5.Ramippril.Precribing information 2011. 2. 2012年版培哚普利片说明书.
20、 6.Fosinopril.Precribing information 2003.3. 2008年洛汀新说明书 7. AVAPRO.Prescribing Information 2011 4.Benazepril. Precribing information 2007. 8. Diovan.Prescribing Information 2002,不同ACEI终末消除半衰期、谷峰比差异,高脂溶性的ACEi，强效降压，更多保护,1. Vincent M et al. Tetrahedron Lett 1982; 23:16771680. 2. Brugts. JJ. et al. Expe
21、rt Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7 (4), 345-360. 3. Telejko E et al. Curr Med Res Opin 2007; 23:953960.,第一代：短效水溶性,第二代：长效水溶性,第三代：长效脂溶性,卡托普利,福辛普利、贝那普利、依那普利,雷米普利、培哚普利,培哚普利是治疗中断率最低的ACEi之一,CaptoprilMoexiprilSpiraprilFosinoprilQuinaprilBenazeprilTrandoprilDelaprilCilazaprilLisinoprilEnalaprilPerindoprilZof
22、enoprilRamipril,LosartanEprosartanTelmisartanIrbesartanCandesartanValsartanOlmesartan,Standardised discontinuation rate(100 patients/month),Mancia G, et al. J Hypertens. 2011 May;29(5):1012-8.,ACEis,ARBs,Standardised discontinuation rate(100 patients/month),“This is relevant to calculations of the cost-benefit of treatment, which, thus, should be drug-based rather than class-based”,总 结,治疗面临的新挑战：冠心病事件风险显著增 高，需要优化的降压治疗 提高以ACEi为基础的联合治疗率和使用循证剂量ACEi是强化降压疗效，改善此类患者预后的优化治疗足剂量ACEi循证剂量不论单用/联用，均能强效、持久、平稳降压，显著降低心肌梗死及心血管死亡风险,谢 谢！,
