1、申请行政复议申明事项姓名或名称 （如果申 请 人是个人填写姓名 ,如果申 请人是 单 位填写全称）代 理 人 （如果有代理人， 请 填写代理人姓名）申请人联系电话 （填写申 请 人和代理人的 联 系 电话 ）被申请人 (填写作出具体行政行 为 的行政机关 )申请复议的具体行政行为(填写行政机关作出的具体行政行 为 ,例如 “深人社 认 字（ *）【2015】第 *号 深圳市工 伤认 定 书 ”)知道具体行政行为的时间年 月 日(填写申 请 人知道 该 具体行政行 为 的日期 )复议请求 撤销/变更/责令履行/确认违法（请选择 ，打 “”）是否已向法院起诉(填写 “是 ”或者 “否 ”)是否已向
2、其他机关申请行政复议(填写 “是 ”或者 “否 ”)本人保证所提供资料均为真实（签名）：( 由申 请 人、申 请人的法定代表人或者代理人 签 名 )年 月 日填 写 说 明一、申请人一栏单位或姓名一项：申请人为法人或者其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。例：对深圳市工伤认定书不服，用人单位申请行政复议的，填写用人单位名称；伤者或者家属申请行政复议的，填写伤者或者家属的姓名。代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。二、被申请人一栏填写作出具体行政行为的行政机关的名称，一般情况
3、下，即在有关行政文书上盖章的单位。例：对深圳市工伤认定书不服，该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局，此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。三、申请复议的具体行政行为一栏填写有关行政文书的名称和文号。例：对深圳市工伤认定书不服，填写深人社认字（*） 【2015】第*号深圳市工伤认定书 。四、知道具体行政行为的时间一栏填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对工伤认定书不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“” 。六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有。七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。
