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苏麦卡-SIADH20121030.ppt

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资源描述

1、主要内容,1957年 第一个SIADH病例报告,1955年新英格兰医学中心收治了1位支气管癌患者。这位患者出现了令人费解的严重低钠血症,我们希望能找出患者体内将盐 耗去的原因,36天过去后依然一头雾水,所有的理论都不适用。但是这患者的情况同一些脑膜炎、肺结核和支气管癌患者情况类似。 当我又一次仔细翻阅病人这1个月来的所有数据时,我突然注意到一个情况:尽管患者的血渗透压显著 降低,但是尿渗透压相对血浆渗透压是持续高的, 说明该患者抗利尿激素(ADH)存在,结合患者所有症状、体征,我认为该患者是由于抗利尿激素分泌异常(SIADH)导致的。 Dr William B. Schwartz (2001)

2、1,3,1. Schwartz WB et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2860-2870. 2. Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542.,ADH=AVP,ADH增加肾脏水重吸收,导致低钠血症,AVP = 血管加压素; AQP = 水通道蛋白; Gs =鸟嘌呤核苷酸偶合白; cAMP = 腺苷酸环化酶; PKA =蛋白激酶A,SIADH 诊断标准,6,Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072. Janicic N, Verbalis J

3、G. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(2):459-481.,有效细胞外液渗透压降低 血钠 135 mmol/L, 血浆渗透压(Posm) 275 mOsmol/kg H2O,2,3,4,5,尿液浓度异常 在血渗透压降低及肾脏功能正常的情况下,尿渗透压(Uosm) 100 mOsmol/kg H2O,临床表现为等容量性 没有低容量表现,如体位性低血压、心动过速、皮肤弹性下降、粘膜干燥等 也没有高容量表现,如水肿、腹水等,在正常摄入盐和水的情况下,尿钠排泄增加,1,没有其它导致等容量性低钠血症的病因,如甲状腺功能 减退、肾上腺皮质功能减退、使用利尿

4、剂等,多种疾病均可导致SIADH, 癌症:肺部癌症,特别是肺小细胞癌、口咽癌、胃肠道癌症、泌尿生殖系统癌症 淋巴瘤, 肉瘤, 感染:肺炎、脓肿、结核 哮喘 囊性纤维化, 与正压呼吸相关的呼吸衰竭, 感染:脑炎、脑膜炎 出血或肿块:蛛网膜下腔出血、脑瘤、脑外伤 其他:多发性硬化症、格林-巴利综合征, 刺激血管加压素分泌或增强其作用的药物:氯磺丙脲、选择性5羟色胺再吸收抑制剂、卡马西平、抗精神病药 血管加压素类似物:去氨加压素、催产素、血管加压素, 遗传性, 特发性, 艾滋病 一过性:耐力运动、全身麻醉,恶性肿瘤,中枢神经,肺部疾病,药物,其他,无症状 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉

5、痉挛 反射降低,无力 步伐不稳 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛,低钠血症分类和症状,Miller M. Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences, and management. J Am Geriatr Soc. 2006;54(2):345-353. Bagshaw SM et al. Can J Anesth. 2009;56:151-161. 3. Ghali JK. Cardiology. 2008;111:147-157.,轻度Na+

6、 130-135 mEq/L2,3,中度 Na+ 120-130 mEq/L1,2,头痛 烦燥 昏睡 惊厥 脑疝 呼吸停止 死亡,重度 Na+ 120 mEq/L1,2,定义: 血清钠离子水平135 mEq/1,Serum Na+ = 130 mmol/L,Serum Na+ = 139 mmol/L,Serum Na+ = 124 mmol/L,Serum Na+ = 135 mmol/L,低钠血症并非真的没有症状,Renneboog B et al. Am J Med. 2006;119(1):71.e1-71.e8.,-500,-400,-300,-200,-100,-100,-200,

7、140,100,60,20,-20,-40,-60,-80,0,-100,-120,120,80,40,9,改善低钠血症,改善患者步态,OR: 9.45 (2.6434.09) AOR: 67.43 (7.48607.42),Renneboog B. Am J Med. 2006:119:71e1,低钠血症患者更容易跌倒和骨折,曾有过摔跤 %,n=122,n=224,122 Na 132,“轻度、没有症状”的低钠血症患者 跌倒风险的病例对照研究,122 Na 132,摔倒,骨折,低钠血症延长住院时间 增加住院死亡率,住院期死亡率%,入院时血钠浓度(mEq/L),p = 0.005,Gill G

8、, et al. Clin Endo. 2006;64:246-249.,Wald R, et al. Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302.,队列研究 2000-2007年之间所有住院病人(不包括产科) n = 53,236,目前的治疗方法,限水: 1,2,3 起效缓慢,需要5天或更长时间达到正常,延长住院时间4 每天只能升 高血钠浓度12 mEq/L , 对重病人不合适4 病人依从性差 严重口渴、门诊患者很难实施 对需要静脉给药患者不合适,需要使用尿/血电解质比例计算自由水清除率4U/P = UNa + UK/ PNa当 U/P 1 时: 限水没有用 U

9、/P = 0.5 1.0 时 每天限水500CCU/P 0.5 时 每天限水 1000 cc*U/P:尿/血电解质比例 Una: 尿钠浓度 UK尿钾浓度 PNa 血钠浓,目前的治疗方法,高渗盐水 需要复杂的公式来计算滴注速度, 否则会发生渗透性脱髓鞘炎,不适合长期使用无定量询证医学证据,不便于标准治疗需要频繁监测血钠,给患者带来不便,Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064-2072.,新希望 !,中国市场第一,也是迄今唯一普坦类药物,苏麦卡 (托伐普坦)作用机理.wmv,苏麦卡(托伐普坦)主要临床试验,Schrier RW, Gross P

10、, Gheorghiade M et al: SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist for hyponatremia. N Engl J Med. 2006;355:2099-2112.,Salt1 & Salt2,SALT-1 and SALT-2 研究设计,入选标准: 心衰,肝硬化和SIADH所导致的高容量性和正常容量性低钠血症 排除标准: 在研究过程中需要摄入盐治疗的患者由于脑部创伤或手术后引起的急性和一过性低钠血症由于原发性烦渴, 肾上腺功能不全和甲减而引起的

11、低钠血症,主要终点,苏麦卡 (托伐普坦) (n=213),安慰剂 (n=203),与基线相比的平均变化值 (mEq/L),第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.,苏麦卡改善SIADH患者躯体和精神功能,躯体部分评分 身体功能、身体疼痛、身体活动限制和全身健康情况;,精神部分评分 反应能力、社会功能、情感限制、镇静和悲伤,苏麦卡可缩短患者住院时间,平均减少3.7天,中重度低钠血症患者 (Na+130mEq/L),P=0.04,长期随访:安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,苏麦卡可连续四年提升并维持血钠在正常范围,耐受性良好,美国低钠血症指南推荐,托伐普坦-推荐用于SIADH引起的等容量性低钠血症,已经上市!,15 mg/片, 每盒5片 服用方法:15mg /天, 早上服用,苏麦卡治疗优势,

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