中山大学肿瘤防治中心(肿瘤医院)住院医师规范化培训学员申请表姓 名 性 别 民 族出生年月 籍 贯 政治面貌户口所在地 健康状况身份证号近期免冠一寸正面相片现 住 址 邮 编本人手机号码 电子邮箱外语水平 计算机能 力 有何特长单位 电话 邮编现档案所在单位及通讯地址 地址起止年月 学习单位 获得学历 获得学位本科及以上教育经历起止年月 工作单位 从事专业 任职（职称）工作经历家庭成员 关系 姓名 电话 单位/住址专业基地 专业代码第一志愿专业基地 专业代码培 训志 愿第二志愿申请人声明本人自愿申请参加住院医师规范化培训，服从培训基地及专业基地培训工作安排。申请人签名：年 月 日委托培训单位意见（如学员属于单位委培，委培单位须填写此栏）负责人签名:( 盖 章 )年 月 日培训基地资格审查意见 负责人签名:( 盖 章 )年 月 日专业基地考核意见考核情况：录取建议： 负责人签名:( 盖 章 )年 月 日培训基地录取意见 负责人签名:( 盖 章 )年 月 日注：此表请双面打印
