1、泌尿系统的超声诊断,适应范围,一、对肾、输尿管、膀胱、肾上腺、前列腺的占位性病变是首选二、尿路结石三、泌尿系先天畸形四、膀胱异物五、肾损伤（挫伤、裂伤）六、肾感染：脓肿、结核、尿毒症、肾纤维化七、胡桃夹综合征八、移植肾,正常成人肾大小：长度10-12cm，宽5-7cm，厚3-5cm，男略大于女。肾的凹陷处为肾门，是肾静脉，肾动脉，肾盂出入肾处（肾静脉在前，肾动脉居中，最后是肾盂）,肾脏是人体主要器官之一，是一对很象蚕豆形的内脏。它在腹后腔的脊柱两旁各一个。正常男性每个肾重约120170克，相当于本人握起的拳头大小，女性较男性稍小。,肾脏分实质和肾窦，肾实质又分皮质和髓质，皮质厚57mm。肾小球
2、就在皮质，皮质伸入肾椎体之间的部分为肾柱，髓质由815个肾椎体组成，肾椎体的尖端是肾乳头，伸到肾窦的肾小盏中，肾小盏812个，汇合成23个肾大盏肾盂。 肾窦由肾盏、肾盂、肾动脉、静脉和脂肪等组织所组成，超声也称集合系统。,膀胱是一肌性囊状贮尿器官，尿液充盈时近似椭圆形。膀胱的后下方为三角区，为两侧输尿管的出口和尿道内口，膀胱后方男性为前列腺，女性为子宫,(二)、声像图1.探测途径：采用侧卧位、仰卧位、俯卧位，查膀胱、前列腺是耻联上，充盈膀胱后则可显示（1）侧卧位：常规检查法（冠状切）左、右侧借助于 肝脾为透声窗，观察右肾和左肾 （2）俯卧位：通过背部探测，进行纵横切面 （3）仰卧位：经腹部探测
3、，主要用于肾门血管结构显示 （4）站立位：观察游走肾,2.正常声像图： (1)肾脏冠状切面呈豆形，俯卧位呈椭圆形，肾脏的轮廓线明显光滑，肾皮质为细小均匀的低回声光点，肾椎体为圆锥形，呈放射状排列弱回声区，肾窦又称集合系统，是肾盂、肾盏、血管和脂肪的回声，为密集增强的光点回声，宽度约占肾前后径1/21/3。含尿液时，中央可出现暗区直径小于1厘米,(2)输尿管在不扩张时，图象上不显示 (3)膀胱壁光滑、连续、充盈膀胱时壁厚约1mm，排尿后厚约3mm (4)前列腺大小：342cm，呈粟形， 内光点分布均匀,二、肾积水1.病因： 由于尿路梗阻，引起肾内尿液潴留，肾盂、肾盏扩张，由于积液造成肾实质变薄、
4、萎缩，严重者全肾成为一个巨大囊腔，失去功能 梗阻部位可在肾盂、输尿管、膀胱。一侧上尿路梗阻引起单侧肾积水，下尿路梗阻可造成双侧肾积水。梗阻原因多为机械性，也可能为动力性的,成人常见由结石、肿瘤、炎症性狭窄、损伤所引起 妇女多与盆腔疾病有关，如宫颈癌 累及输尿管下段，妊娠压迫，输卵管囊肿等均可致 男性老年人多为前列腺肥大 小儿多为先天性畸形,如尿路狭窄，输尿管扭曲,正常成人的肾集合系统光点一般不分离，也可分离，但分离应10mm.当10mm时可考虑为积水。一般肾集合系统分离可呈菱形、烟斗形、喇叭花形或轮轴形（调色板）切面不同，形态也不同，横切可呈圆形，改变探头位置，这些暗区可以互通，这是与肾囊肿的
5、重要鉴别点。,2. 肾积水的分型： 1)轻度积水：肾外形和肾实质一般无改变，集合系统出现液性暗区。前后径2-3厘米。肾窦回声呈“O”形或“C”形 2)中度积水：肾体积轻度增大，肾集合系统分离前后径3 4cm.肾盂、肾盏扩大呈喇叭花或烟斗状 3)重度积水：.这时肾体积增大，形态失常，肾区被巨大无回声区代替，肾实质受压变薄。肾集合系统分离前后径4cm 临床意义：判断病因，指导临床治疗、手术,三、肾液性占位病变（一）肾囊肿 单纯性浆液性囊肿是肾脏生理衰老反应而产生，多见于50岁以上，可单发，可多发，可单侧，可双侧，临床多无症状，往往在超声体检时发现,声像图特征：1.肾切面形态失常，局部增大2.肾实质
6、内可见单个或者多个圆形或椭圆形无回声区，互不相通3囊壁菲薄，边缘光滑，整齐，其后壁回声增强4.如较近肾窦处可使肾集合系统光点受压,移位,（二）多囊肾 多为家族遗传病，90%为双侧 临床表现：成人多在40岁左右出现症状，主要表现腰痛、血尿、腹部包块、高血压和肾功不全,声像图特征： 1.双肾显著增大，形态失常 2.肾内出现无数个大小不等的边缘光滑、整齐的圆形、椭圆形无回声暗区，囊腔相互不联通 3.正常肾组织及结构几乎看不到，可伴多囊肝、多囊脾、肾功能低下,一例常染色体遗传疾病婴儿型多囊肾,一例常染色体遗传疾病婴儿型多囊肾,四、尿路结石,（一）临床表现： 往往有血尿，肾、输尿管区伴剧烈的肾绞痛、腹痛
7、，伴感染则有脓尿及膀胱刺激症。当结石位置阻塞尿路，则可引起积水，结石与感染梗阻互为因果。肾石主要分布在肾的集合系统内，位于肾盂者居多，肾盏次之,（二）声像图特征：1.肾结石（1）肾内出现回声增强的光团、光斑，可单发，可多发（2）后伴声影或彗星尾（3）有或无肾积水 结石成分多样，常见的如含草酸钙、磷酸钙成分的结石有声影，含尿酸、磷酸、镁铵、不含钙的结石，则显示回声增强，而无声影。临床价值：可以发现直径2mm小结石，并对透光结石得以显示，弥补X线平片检查的不足，超声可判定结石所在部位、大小、深度,肾结石,2.输尿管结石 位于输尿管上段的结石，超声可显示，输尿管下段的结石，超声亦可显示，唯中下段的结
8、石因肠气干扰而显示不清声像图特征：（1）输尿管扩张（2）扩张腔内见增强光斑、光团，后方伴声影（3）输尿管结石，可引起肾脏积水（4）结石多嵌顿于三处生理狭窄部，即肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂总动脉处和进入膀胱处,3.膀胱结石 前列腺增生是最常见的膀胱结石发病原因，部分由肾结石下落膀胱而至形成，膀胱异物、膀胱憩室也是形成膀胱结石的常见原因。 临床表现：排尿疼痛、尿流中断等。声像图特征：（1）膀胱无回声暗区内可见增强光团、光斑（2）光团、光斑后伴声影（3）位于膀胱最低处，可随体位改变而移动，少数亦因炎症粘连在壁上或嵌顿在三角区开口,输尿管结石,泌尿系统疾病的超声诊断,膀胱结石,五.肾实质性肿瘤 肾
9、原发肿瘤可分为良性与恶性，以恶性占多数，良性中常见的是血管平滑肌脂肪瘤，内含丰富血管与脂肪，平滑肌组织交错排列，又称错构瘤，多在肾髓质，此外还有纤维瘤和脂肪瘤。恶性肿瘤成人最常见的是 肾细胞癌，儿童为肾母细胞瘤（Wilms病）,1.错构瘤声像图： 1）肾实质内可见增强光团 2）边界规则 3）其后无声影,2.肾细胞癌与肾母细胞瘤（肾胚胎瘤）临床表现：肾细胞癌多在4050岁以后发生，男多于女，无痛性间歇性全程血尿为最早出现的症状，肾胚胎瘤多见14岁儿童，占全肿瘤6%， 常单侧，肿块一般较大，占据整个腹部，多在腰部或腹部发现肿物而就诊。,肾细胞癌声像图特征： 1.肾切面形态失常，局限性向外隆起，甚至
10、整个肾脏组织挤压变形2.肾内局限性回声异常，圆形或椭圆形或分叶状，边界清楚，回声强度不等，以低回声为最常见，其内部光点分布不均，可合并钙化,坏死出血可形成无回声区，多为单侧3.肾集合系统回声改变：受压、变形、移位、中断，还可合并积水，肾盂肿瘤则主要表现肾窦回声增宽、回声不均4.如有转移至肾静脉和下腔静脉内可见癌栓。易转移到膀胱,肾癌,病理图片,肾母细胞瘤声像图上显示来源于肾脏巨大肿块，回声多为强而不均，在肾脏部位可见较大不均肿块，找不到正常肾脏轮廓。,六.膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统肿瘤首位，无痛性，间歇全程血尿，可伴膀胱刺激症，可引起排尿困难和尿潴留,声像图特征：（1）膀胱壁上可见向腔内突起
11、的光团，大小不一，光团，内回声不一，形态多样，不规则。有乳头状、菜花状、海藻样、蘑菇云样光团（2）除内部出血、坏死外，多为实质组织回声结构（3）光团后不伴声影，可有回声衰减。合并结石钙化可有声影，光团内部光点分布不均，无蒂者不随体位改变而移动（4）如侵蚀膀胱壁可见膀胱壁连续缺损、中断，可进行分期（5）地毯样肿瘤易漏诊，须与膀胱炎鉴别,膀胱肿瘤,七.膀胱憩室,膀胱壁的一部分向外突出，形成一个具有狭小颈部的囊袋称为膀胱憩室有先天性和后天性两种,后天性是因下尿路长期梗阻所致。憩室常发生在膀胱后方和两侧，单发或多发，三角区不发生憩室膀胱憩室一般没有症状，有的病人有排尿不尽或“二次排尿”充盈时可见憩室，
12、排尿后变小或消失,八.膀胱异物和血块,膀胱异物种类很多，不透X线的异物有发夹、金属圆珠、塑料细丝、硅胶管、圆珠笔芯及膀胱内血块可被超声检出。 临床表现：膀胱异物大多为患者本人放入，仅少数为医源性（导尿管、术后残留物）。尿频、尿急、尿痛和血尿是膀胱异物常见的症状。,声像图：膀胱异物声像图表现因异物属性和形态而不同，金属异物常呈强回声，可伴彗星尾，当条状物盘曲时，膀胱内可见多个点状或线条状回声 膀胱内血块回声清晰、光整，透声较好，大小和形态各不相同，可随体位改变而移动，这点可与肿块鉴别,导尿管球囊以及膀胱壁肿块,九.输尿管囊肿 是一种先天性疾病，输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出，囊肿壁菲薄，由一层膀
13、胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。随着输尿管蠕动尿液进入囊肿，使囊肿膨大，在输尿管蠕动的间歇期，囊内尿液自囊肿的狭小出口缓慢流出，囊肿回缩，形成有节律性的膨大和缩小改变。早期无症状，晚期出现下尿道梗阻症状,声像图特征 在膀胱三角区出现圆形囊肿，囊壁纤细，有膨大与缩小节律性改变。4cm以上的大囊肿，此改变不明显。,输尿管囊肿一例,胡桃夹综合征,肾损伤,肾周围血肿,前列腺超声诊断,The Ultrasonic Diagnosis Of Prostate,一、前列腺的超声解剖,(一)大体解剖（如图）前列腺位于耻骨联合后，直肠前，尿生殖隔以上。前面窄而钝圆；后面比较宽阔平坦。位于膀胱下方并围绕尿道的起始部。
14、,在膀胱底部，两侧精囊的排泄管与输精管壶腹部汇合成射精管，自前列腺后上方穿过腺组织（中央区）并开口于精埠。前列腺底部最大横径约4CM，前后径约2CM，上下径34CM，重量一般不超过20克。,（二）前列腺的内部结构,前列腺按照不同角度有以下几个分区观点：1、按照与尿道的关系分区2、从组织学角度划分 3、带区解剖新概念,1、按照与尿道的关系分区,前叶: 很小，位于尿道之前和两侧叶之间。中叶: 位于尿道后面、两侧叶与射精管之间， 中叶增生时常常由于压迫后尿道而导致排尿困难。后叶: 位于射精管的后下方及中叶和两侧叶后面。侧叶: 两侧叶，紧贴尿道侧壁，当肥大增生时，也容易压迫尿道造成排尿困难。,2、从组
15、织学角度划分 ：,由Frank1954年提出从组织学角度以及前列腺疾病的发生部位，将前列腺分为内腺与外腺的分区方法，被多数学者采用，也是目前临床常见的分区方法。,表-前列腺内外腺分层结构,3、带区解剖新概念（如图）：,McNeal将前列腺分为四个带区，即：中央区、周缘区、前列腺前区（包括移行区和尿道周围组织）和前纤维肌肉基质区。,二、前列腺超声检查方法，正常声像图和侧值,（一）前列腺扫查方法,4、经尿道法,1、经腹壁扫查方法,2、经直肠法,3、经会阴扫查,经腹壁扫查方法,经直肠探查：,检查当天需排空直肠，必要时清洁灌肠。操作方法为：（1）检查时病人取左侧卧位、膝胸位或截石位；（2）探头为专用体
16、腔探头，频率为3-3.5MHZ。（3）充分暴露会阴部，将套有橡皮囊之专用直肠探头插入肛门并推进4-6cm后进行观察，探头与直肠壁应紧密接触,可得到前列腺纵、横等不同切面图。,经会阴扫查,（1）取左侧卧位或膝胸位（2）以使用扇形或凸阵弧形探头为佳。频率3.5-5MHZ（3）探头放置会阴部或肛门前缘，做前列腺矢状、冠状和斜冠状切面，可得到相应的切面图。由于图像不够清晰，故此法较经腹、经直肠两种方法少用。,经尿道法,三、常见前列腺疾病的超声诊断,前列腺炎,【病理、临床表现】 好发于成年男性，年龄多在20-40岁。表现为：疼痛，尿道内痒感，性功能障碍。急性前列腺炎较少见，多由化脓性感染所致，致病菌以大
17、肠杆菌、葡萄球菌为多见，感染途径主要由后尿道通过前列腺管进入腺体。慢性前列腺炎多见，病因尚不明确，可能与前列腺充血、生物感染、自体免疫性因素、对病毒的过敏反应等有关。病理变化有化脓性、感染性、充血性、结石性、免疫性、过敏性等。本病80%侵犯精囊。临床诊断本病的患者，约19%其声像图表现阴性。,（1）前列腺呈弥漫性显著肿大，近似圆形；（2）实质回声普遍减弱而不均匀，可见散在分布的细小的低回声区，其后方回声稍增强。出现无回声区提示急性前列腺炎合并脓肿（如图） （3）前列腺周边毛糙，但包膜尚完整、清晰；（4）彩超检查（经直肠）可见病变区或脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。（图1）（5）急性前列腺炎继
18、续加剧，可形成前列腺脓肿，表现为前列腺增大，内部可见液化呈低回声区，回声不均匀。（图2，图3）,（1）前列腺大小正常或轻度增大，有时也会缩小，而且左右基本对称；（2）前列腺包膜完整，但不光滑；（3）内部回声呈弥漫性增强，不规则；实质内常可见散在强回声光点或聚集的光团，为合并钙化或结石。因注意与前列腺癌向区别；（4）对邻近器官组织无明显继发压迫或侵犯现象。,急性前列腺炎,慢性前列腺炎,良性前列腺增生,【病理、临床表现】 是老年男性常见病，发病率随年龄的增长而增加。40岁以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改变，70岁以上这种改变高达95%。目前病因不明，但多数学者认为与性激素失调有关。临床表现为
19、：排尿困难或发生滴尿及尿频、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒症、可并发肾积水等。 前列腺增生的好发部位为内腺部分，腺体、纤维组织和平滑肌组织均增生，致使前列腺增大、形态失常、质地变硬且呈结节状，常见病理改变有： （1）形成单个或多个腺瘤结节。 按增生结节内成分不同，病理上可分以下类型：纤维肌瘤型腺瘤样型纤维血管型平滑肌瘤样型。其中以纤维肌瘤型最常见。 （2）前列腺外腺区有外压性萎缩，它包绕增生的内腺，形成假性前列腺包膜，临床称为“外科包膜”。 （3）良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者达30%。 （4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小导管内，淀粉小体明显增多，并且钙化形成小结石； （5）由
20、于增生结节压迫导管引起腺体内小囊肿形成，也可产生局部小梗塞区。,【超声检查】（1）外形，前列腺径线增大，前后径更显著，呈椭圆形或圆形。包膜完整、光滑。肿大的腺体引起膀胱颈部抬高变形，严重者向膀胱内凸进。（2）内腺瘤样增大，外腺萎缩，两者分界清晰。（3）内外腺比例失常。正常老年男性前列腺内腺平均宽度1.5cm,内腺宽度与全腺宽度比值为0.33左右。前列腺增生时，内外腺比例增大，内外腺比值测定方法比单纯前列腺径线大小测定更敏感。（4）内部回声，增大的内腺回声均匀减弱，少数回声增高或呈等回声。结节型增生，肿大的内腺中见多个圆形小结节。小结节可呈高回声或等回声，很少有弱回声。在小结节周围可见声晕。（5
21、）良性前列腺增生常伴有前列腺结石，多数呈细点状或斑点状强回声，有时呈串链状排列，分布于内外腺交接处，可伴声影（6）间接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障碍而引起残余尿，膀胱壁代偿性增厚和假憩室形成，双侧输尿管积水和肾积水。这些征象能提示尿道梗阻的程度，但并非良性前列腺增生诊断的必要条件。（图1，图2）,前列腺癌,【病理、临床表现】 此病是男性老年的常见病，在40岁以下极少发生，以后随年龄增长发病率递增，大约50%发生在良性前列腺肥大的基础上。前列腺癌的病因尚不明确，多数学者认为它至少与遗传、男性激素、感染、饮食与环境有关。 本病的好发部位：即：周缘区约占70%，中央区8%。内腺或移行区约
22、占10%。这与良性前列腺增生几乎完全发生于内腺区不同。本病95%为腺癌，起源于腺泡或导管上皮。93%早期病变发生在包膜下，约71%癌瘤位于前列腺下1/3处，应加以重视。 临床分期： A期：早期病变，直肠指诊难以触及。A1期为局限性小结节病变，细胞分化程度良好，可以多年隐匿性生长；A2期病变稍大，呈多灶性或弥漫性生长，细胞分化不良，生长迅速。 B期：限于前列腺包膜内生长，指诊可触及（1.5cm），仍属于早期癌，可采取手术根治方法。 C期：肿瘤生长超过包膜，指诊易触及，常有淋巴结转移，但无远处器官转移。采取根治手术结合放射治疗，有可能治愈。 D期：以前列腺瘤远方转移为特征，以骨转移最常见。,【超声
23、检查】 前列腺癌的声像图表现1.早期前列腺癌声像图：(图1，图2，图4) 通常为低回声结节，位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强。78%的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆起。腺体基本上左右对称或轻度不对称，CDFI示病变局部血流信号增加，但并非特异性。2.进展期前列腺癌声像图：(图3)（1）前列腺各径增大，前后径增加更突出，向膀胱突出；（2）轮廓外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧常不对称；（3）内部回声不均匀，可出现大小不等光点或低回声区，病变部位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界不清；（4）邻近器官受累征象，如膀胱颈部回声不规则增厚，隆起；精囊周围和精囊本身回
24、声异常，失去两侧对称性。（5）CDFI示病变区内血流信号增加。,【临床价值】在前列腺癌影像诊断中，超声检查占有很重要的地位，尤其是经直肠超声，其组织分辨率甚至超过CT和MRI。经直肠超声对前列腺癌的敏感性很高，但特异性不高（62%），对于小于1cm的结节显示率不高，应结合直肠指诊、前列腺特异性抗原（PSA）测定和必要的超声引导活检术。,前列腺囊肿,【病理、临床表现】 前列腺囊肿较少见，苗勒管胚胎发育期在正中线融合，可在膀胱下形成一个深部的憩室或囊肿，位于前列腺左侧或右侧。一般无明显症状，当囊肿过大，可压迫尿道，会有排尿困难或性功能障碍。【超声检查】 于前列腺切面可见不规则或类圆形的液性暗区，有
25、的可见分隔。（如图）,四 、常见前列腺疾病的鉴别诊断,前列腺增生与前列腺癌、慢性前列腺炎的鉴别,前列腺增生与膀胱肿瘤的鉴别,当前列腺增生时常凸入膀胱腔，声像图显示膀胱后壁有隆起样结节，常不容易与膀胱三角区肿瘤区别。鉴别要点为：扫查时首先应重点观察结节的外形、边缘及内部回声是否与前列腺一致。前列腺增生凸入膀胱者，凸入部分外形较规则，表面圆隆平滑，边缘整齐，回声与前列腺一致。膀胱肿瘤呈菜花状或菜花状突起，边缘不整齐，病灶呈不均匀的低中等回声，并可侵犯膀胱肌层。,前列腺囊肿与射精管囊肿的鉴别,射精管囊肿是射精管扩张膨大引起的，并且囊肿与精囊、输精管和后尿道相通。(图1)由于射精管也位于前列腺实质内，
26、所以容易误认识为前列腺囊肿。两者鉴别的关键在于囊肿是否与精囊、输精管和尿道相通，如果相通则可诊断为射精管囊肿。扫查时应该注意矢状断面，有助于确定囊肿的关系。(图2),小结：前列腺为男性最大实质附属腺体基底向上尖部朝下，呈倒置栗形重不超过20克大小约3cm x 4cm x 2cm,前列腺有三种常见分区方法1. 前、中、后、两侧叶2. 内、外腺3.中央区、周缘区区带划分,四种前列腺超声检查方法:1.经腹壁扫查2.经会阴扫查3.经直肠扫查4.经尿道扫查其中经腹壁、经直肠为临床常用方法,常见前列腺疾病超声表现:1.前列腺炎:前列腺大小稍大或缩小,回声弥漫性不均匀，急性前列腺炎可形成脓肿。2.前列腺增生:内腺增生为主,增生结节回声强弱不等,常凸入膀胱内,内外腺交界处弧形排列结石。3.前列腺癌:多发生于外腺,一般轻度增大,不对称;早期为低回声结节样改变,进展期弥漫侵润,包膜不完整,累及膀胱精囊腺.,返回,返回,返回,
