1、浅议医院药学服务模式转型的必要性及发展方向唐捷（四川省南充市中心医院，南充市 637000）摘要 目的：探讨新形势下医院药学服务模式转型的必要性及发展方向。方法：通过分析当前新医疗体制改革和社会发展对医院药学服务的需求，提出医院药学服务模式转型的必然性及改革措施。结果与结论：医院药学服务模式的转型是时代发展的要求，医院药学服务应建立服务于医师、护师、患者及公众的全方位药学服务模式。关键词 医院药学；药学服务；转型；全方位药学服务模式On the transformation of the hospital pharmacy service modelTANG Jie (Sichuan Nanc
2、hang Municipal Central Hospital, Nanchong, 637000, China)Abstract Objective: To evaluate the new situation, the hospital pharmacy service model transformation and development. Methods: The analysis of the current new health care reform and social development needs of hospital pharmacy services, hosp
3、ital pharmacy service model put forward the necessity of restructuring and reform measures. Results and Conclusion: Hospital pharmacy service model transformation requirements of the times, the hospital pharmacy service should be established to serve the physicians, nurses, patients and the public t
4、he full range of pharmaceutical care model.Keywords hospital pharmacy; pharmacy services; transformation；Comprehensive pharmaceutical care model近年来，医院药学的工作内容逐步从保障供应型向技术服务型拓展，医院药学服务工作的重心从传统的以配方发药为主的封闭或半封闭窗口服务模式转变为以患者为中心，以药品为手段，运用药学专业知识参与和促进临床合理用药，服务于医、护、患及公众的全方位药学服务模式。在此形势下，医院药学服务的内涵及模式必将发生转变，药师的服务理念
5、和工作职责面临转型。笔者就医院药学服务模式的转型及发展方向提出一些个人见解。1.新形势下医院药学服务模式亟待更新1.1 新医疗体制改革向医院药学工作提出了严峻的挑战。2009 年 4 月 7 日，国务院发布的医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年） （国发200912 号）中明确提出初步建立国家基本药物制度、逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助 3 个渠道改为服务收费和财政补助 2 个渠道。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务费标准和增加政府投入等途径解决。1.1.1 基本药物制度的有效实施需要药学人员参与国家基本药物制度被认为是控制
6、药品费用、提高卫生服务质量的基石。国家基本药物制度是我国“医改”重要组成部分，但我国基本药物的可及性不容乐观，根据 WHO 的调查，我国基本药物的可及性为 10%15%1。据调查，由于基层医师对于国家基本药物制度的知晓率不高，导致优先处方基本药物不易实现，提高基本药物的可及性无从谈起 2。医院药师应充当国家基本药物制度实施的执行者、宣教者和监督者。通过宣传、培训及用药评价等措施，提高基本药物的可及性。1.1.2 取消药品加成，增设药事服务费药品加成政策出台已经有 55 年历史，是现行的医院经济补偿政策。按发改委规定，西药、中成药的加成率为 15%，中药饮片为 25%。目前，大中型医院的药品加成
7、收入占全部医疗收入的 40%70%，小型医院甚至高达 90%，而发达国家仅为 10%20%3。近 10 年来我国的药品费用呈快速增长趋势，从 1995 年到 2007 年，患者在卫生部门综合医院门诊的人均药费从 25.60 元上升至 68.00 元，增加了 165.62%；出院患者平均药费从 880.30 元增加至 2148.60 元，增加了 144.10%4。正是由于如此高比例药品加成收入，使医疗机构长期以来依赖药品销售所带来的经济价值而忽略药学技术服务所能创造的经济价值，淡化了药学技术服务，制约了医院药学的良性发展。使医院药学服务工作仅仅局限于调配发药和保障临床用药的事务性工作。取消药品加
8、成，增设药事服务费促使医院药学工作必须由传统的药品供应型向知识和技术服务型转化，促使医院药师必须通过知识和技术服务体现自己的劳动价值。同时，药事服务费的设立有助于提高药师的责任意识，促使药师负责任的行使自己的责任，保证患者用药安全、有效 5。因此医院药学部门工作模式必须转型，药师职责也需要转变，技术素质需要提升，以适应社会进步的要求。1.2 科学技术的迅猛发展及药物治疗安全性的要求药物治疗在整个医疗工作中占据重要、主体、关键和决定性的位置。随着科学技术的迅猛发展，新药大量涌现。据统计，目前全球处方药已超过 10 000 余种，我国已达 7 000 多种。有药可用与医务人员用药知识不足之间产生很
9、大差异。一项对北京 8 家“三甲”医院处方所进行的调查结果显示，有可能发生药品相互作用的处方占总量的 66%，不合理用药的情况普遍 6。药物不良事件（adverse drugs event，ADE，包括临床出现的药品不良反应，ADR）以及临床用药失误、滥用引起的药源性疾病十分严重。据一项关于抗菌药物不良反应的报道，我国每年门诊患者发生抗菌药物相关不良反应近 1 000 万人次，死于抗菌药物不良反应的人数为 5 万左右。抗菌药物不良反应所导致的直接经济损失为 32.50 亿155.50亿元，其中不合理应用占 19.00 亿91.09 亿 7。在此形势下，卫生部 2002 年提出，医院药师应运用所
10、掌握的药学专业与相关知识，参与临床用药，协助医师遴选和鉴别选择药品，建立医师、护师、药师之间的相互学习、互相补充良性的干预制约机构，促进临床药物合理应用，保护患者用药安全。1.3 公众对药学服务的刚性要求日益增加公众包括患者、医师、护士及普通社会人群。随着社会物质文化生活的提高，人们对提高生活质量的期望更为迫切。北京积水潭医院对 1000 名患者的调查显示，有 94.75%的患者希望能够得到药师的帮助，95.25% 的患者认为在听过医生的建议以后仍有必要再听药师的建议 6。张抗怀等研究证明，消费者对医院药学服务具有较高的认同度，开展医院药学服务具有一定的群众基础 8。患者对用药监护、详细告知药
11、品使用方法与注意事项，指导安全用药等药学服务工作有这强烈的需求。胡静等研究证明，护士（师）对临床药学服务评价较高，在心理上和行为上都十分认同药学服务，在药品使用方面对临床药学服务有较大的需求 9。医师对药学服务的态度是审慎的欢迎和选择性接受，对药学服务有所需求，但又担心可能受到的权利挑战。对药学服务工作的认识比较模糊 10。2.药师观念的更新与职责的转变观念是行动的前提。在新形势下，医院药师必须解放思想，树立以患者为本、以提高患者生存质量为目的的药学技术服务意识。创新工作理念，理顺工作关系，转变服务方式，医院药师应走出药房，深入临床，面向医生、护士（师） 、患者开展与药品治疗与使用相关的高质、
12、高效、易得、多样化、个体化、连续性的药学技术服务。随着时代的变迁，药师职责逐步发生转变，当代药师应成为健康领域的专业人员，承担起独立管理药物治疗的职责，对患者的药物治疗结果负责。2011 年 3 月 1 日起施行的医疗机构药事管理规定第 36 条明确了药师的职责：负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师
13、共同对药物治疗负责； 开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用； 开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；认真做好患者的用药交代与指导，掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；其他与医院药学相关的专业技术工作。医疗机构药事管理规定扩大了医院药学服务的范围和内涵，促使医院药学由简单操作型劳动转变为技术服务型劳动，使药师走出药房，面向患者及临床提供药学技术服务。3.构建以合理
14、用药为中心的全方位的药学技术型服务模式3.1 执行国家药物政策，完善与合理用药相关的各项规章制度，构建合理用药机制。药师应成为国家药物政策的执行者和宣教者，在工作中落实基本药物、“一品双规”等药物政策。执行并宣传药品管理法、处方管理办法、麻醉药品精神药品管理条例、医疗机构药事管理规定等法律法规。面向医师、护士开展以上法律知识的培训并进行考核，提高医务人员对相关法律法规的知晓率。制定并完善药事管理制度，规范全院医务人员的用药行为，形成贯穿药物治疗全过程的合理用药机制，使合理用药有章可循。3.2 对药品质量进行全程化的监督及管理药品质量是保证患者用药安全的基础。在传统的医院药品管理模式中，医院药师
15、长期固守于药房从事简单的药品调配及质量管理工作。对药品质量的管理也止步于药房内药品的质量管理，对在医院内各部门流通、使用、储存的药品质量及数量缺乏关注。而临床各部门负责药品管理的人员均非药学专业人员，从而导致药品流通的各个环节存在药品失效、流失等不合理现象。医院药师应转变管理理念，优化工作模式，走出药房，深入临床第一线，围绕临床用药质量安全、保障药品供应展开服务。建立从药库到药房再到病房多环节紧紧相扣的全程化精细管理。对各药品使用部门储备的药品进行跟踪管理、定期进行质量、数量、效期检查，完成监督指导、信息反馈、药品评价等工作。保证药品质量及药品有序流通，确保临床用药安全，杜绝药品浪费及流失，实
16、现药品经济价值最大化 11。3.3 构建新型的门诊、住院药房药品调配模式药品调配工作是医院药学的一项基本工作，是医院药学服务的基础。门诊药房应优化服务流程，制定标准化的操作规程，结合医院电子处方系统，改患者排队候药为坐等叫号的取药模式。实施药品电子标签，提高药品标示率，提高患者用药依从性。在调配过程中药师应对医嘱、处方进行审核，对不合理用药采取适度干预。加强重点药物、重点患者的咨询工作。药师审核处方、医嘱，并采用适当方法进行干预是提高合理用药的关键环节，是药学技术服务的体现。门诊药房不再简单的“照方拿药”，而是为患者提供以合理用药为目的，以用药指导为主的综合调配服务。建立全方位一体化的住院药房
17、保障模式，药品供应由以病区为单元转变为以患者为单元的供应模式。医疗机构药事管理规定第 29 条规定：住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。在住院部药房设立医嘱审核区、口服药摆药区与核对区、药品脱包装区、注射药摆药区、静脉药物配置区、核对区等。引进自动化口服药分装机、针剂自动摆药机，单剂量自动化调剂、GMP 标准静脉配置、常规药品下送到科室、临时用药气道传输的全方位一体化住院患者用药保障系统 12。3.4 构建全方位的药学信息服务系统利用网络媒介，整合多种资源，构建全方位的医院药学信息服务系统。服务对象涵盖医院决策层（院领导、药事管理委员会）、药剂科管理层
18、、药学专业人员、医护专业人员、患者及家属等社会公众。为决策层提供药品用量动态分析结果、抗生素的使用调查情况、药品不良反应报告、处方点评结果分析等合理用药数据，为决策层制定政策提供可靠的依据。药剂科管理层通过网络平台对部门工作人员、药品实现动态实时管理，发布部门规章制度、操作规程、科内活动信息和继续教育内容。每月上传处方点评结果及不良反应报告，供本院专业人员共享。为药学专业人员提供药品详细信息，包括药品说明书、药品实物图片及用药提示。可查询患者基本资料及用药信息，为评价处方合理性提供依据。通过网络平台实现内部药学专业继续教育和三基培训，并可下载相关药学资料，参与网络专业互动和用药咨询。为医护人员
19、提供药品详细信息，包括药品说明书、药品实物图片，为护士站和医嘱程序提供嵌入式提示功能，如高危药品警示、麻醉药品处方限量提示、药物相互作用警示、特殊人群用药禁忌警示等。提示内容实行动态监测，根据临床反馈及时更新。通过网络平台参与专业互动和用药咨询。为患者及家属提供药品通用名和商品名查询、药品说明书、药品实物图片、价格等药品相关信息；提供药品的正确服用时间、方法；药物之间、药食之间的相互作用；药品的正确贮存方法；特殊制剂的使用方法；不良反应的处理方法等。通过网络平台可在线用药咨询及接受用药教育，获取院内合理用药讲座的时间安排及资料。3.5 构建全方位用药咨询与用药教育平台用药咨询是药学服务的第一步
20、，是有效沟通医师、药师、护师以及患者之间关系的桥梁。通过用药咨询服务，药师不仅能展现及提高自己的专业知识与技能，还能让患者及医生了解药学服务的重要性。药师应从科学的角度出发，用通俗易懂的语言、患者能接受的方式解答患者关于药物使用方面的问题，帮助患者正确认识药物，明白预期治疗目的、承担风险及出现不良反应的应急措施，掌握药品用法用量和正确的药品保存方法，熟悉服药技巧，注意药物之间、药食之间的相互作用以及药品有效期的识别。增强患者对药师的信任感，提高患者用药的依从性，保障患者用药安全有效。同时还应重视对院内医护人员的用药咨询工作，为医护人员提供新药信息，解答有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌以及药物不
21、良反应等方面的问题，提高医护人员的用药能力。疾病的疗效不仅取决于治疗方案的正确性，还在极大的程度上取决于患者遵从医嘱的严格性。对患者进行用药教育及个体化的用药指导，对提高患者用药依从性，保证治疗效果尤为重要。药师应提供多层次、多元化、全方位的用药教育服务。如编写并免费发放合理用药宣传单（册），制作合理用药展板及网页，积极开展合理用药专题讲座，定期举行合理用药主题宣传日活动。为医护人员提供合理用药处方集、新药系统资料、不良反应资料、新知识、新技术、前沿药品相关资料的综合分析、国家基本药物政策、特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、高危药品等）合理使用专题讲座、计算机联网的药品咨询。体现以人为本的的药
22、学服务理念。3.6 建立临床科室责任药师制住院部药房具有中级职称以上的药师，每人相对固定地负责 23 个临床科室。深入临床，与医、护、患进行面对面的交流，了解临床及患者所需，针对性的提出解决办法。协助病区小药柜、急救药品、麻醉药品、精神药品、拆零药品、特殊贮存药品的管理工作；对临床需要而药房暂缺药品提出替代品的建议；对药房近期药价的变动及规章制度的调整做出合理的解释；解决用药过程中出现的药品质量问题以及与用药相关的矛盾纠纷；收集并上报药品不良反应；听取临床对药房工作的意见及建议并向药剂科管理层反馈意见及信息。建立药房与临床科室之间良好的互动关系，在实际工作中发挥药学服务和院内协调作用 13。3
23、.7 开展药物利用分析，为干预决策提供依据药师工作不应只停留在对住院和门诊患者用药情况的关注，还可以在更大更广的卫生保健体系中有所表现，并发挥药师在药物监督管理控制方面的重要作用。医院药师通过调查药品流动信息分析用药现状和用药趋势，提出针对性的措施，为决策层采取正确的干预决策提供可靠的依据，对不同用药方案进行成本-效果（益）比较，筛选最佳治疗方案。以不同方式参与医疗管理，为规范用药、避免药害、缩短患者住院时间、降低医疗费用贡献力量，同时增进医疗机构的合理化运营，强化医院的竞争力 14。总之，面向医、护、患开展全方位的药学技术服务是未来医院药学的发展方向。药师应顺应时代发展的要求，更新服务理念，
24、提高自身的业务知识及技术水平，深入临床，与医、护、患面对面交流，提供多元化、多层次、个性化的药学技术服务。肩负起保障患者药物治疗结果的责任，提高患者的生命质量，促进合理用药的发展。参考文献110 facts on essential medicines.http:/www.WHO.int/ features/ factfiles/ essential_medicines/ essential_medicines_facts/en/ index5.html.2010-02-12.2闫抗抗，杨世民，方宇，等.377 民基层医师对国家基本药物制度认知情况的 KAP 调查J.中国药房，2010,21（
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