1、江西省中小型水利水电工程模板制作及安装工序施工质量验收评定表合同工程名称： 合同编码：单位工程名称 工序名称 模板制作及安装工序分部工程名称 工序编号单元工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 2018 年 1 月 19 日2018 年 6 月 25 日项次 检验项目 质 量 标 准 检查（测）记录 合格数 合格率1 稳定性、刚度和强度 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 见附表 100%2 承重模板底面高程 允许偏差 0+5 mm 见附表 10（10） 100%结构断面尺寸 允许偏差10 mm轴线位置 允许偏差10 mm3排架、梁板柱、墙 垂直度 允许偏差5 mm见附表 10（10
2、） 100%外露表面内模板：允许偏差-10 mm0 mm；外模板：允许偏差 0 mm 0 mm；4 结构物边线 与设计线隐蔽内面 允许偏差 15 mm见附表 10（10） 100%孔、洞尺寸 允许偏差-10 mm主控项目5 预留孔、洞尺寸及位置 孔洞位置 允许偏差10 mm / / /外露表面 钢模：允许偏差 2 mm；木模：允许偏差 3 mm；1 模板平整度、 相邻两板相错台 隐蔽内面 允许偏差 5mm见附表 10（10） 100%外露表面 钢模：允许偏差 3 mm；木模：允许偏差 5 mm；2 局部平整度隐蔽内面 允许偏差为 10mm见附表 7（10） 70.0%外露表面 钢模：允许偏差
3、1 mm；木模：允许偏差 2 mm；3 板面缝隙隐蔽内面 允许偏差 2mm见附表 3（3） 100%4 结构物水平断面内部尺寸 允许偏差20mm 见附表 10（10） 100%5 脱模剂涂刷 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 见附表 3（3） 100%一般项目6 模板外观 表面光洁、无污物 见附表 3（3） 100%施工单位自评意见主控项目检验点 100% 合格，一般项目逐项检验点的合格率 100 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 合 格 。（公章） 年 月 日 表 1-2监理单位复核意见经复核，主控项目检验点 100 % 合格，一般项目逐项检验点的合格率 100 %，
4、且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 合 格 。（公章） 年 月 日 江西省中小型水利水电工程模板制作及安装工序施工质量验收检查记录表合同工程名称： 合同编码：单位工程名称 工序名称 模板制作及安装工序分部工程名称 工序编号单元工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 2018 年 1 月 19 日2018 年 6 月 25 日项次 检验项目 检查（测）日期 检查（测）记录1 稳定性、刚度和强度 年 月 日 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求2 承重模板底面高程 年 月 日 设计高程（m）：13.20实测值（m）：13.2、13.2结构断面尺寸 年 月 日设计值（mm）：长宽=2
5、0002500实测值（mm）：宽：2000、2000、2000、2000长：1500、1500、1500、1500轴线位置 年 月 日 实测值（mm）：8，-5，9，-7，4，9，5，-3，8，73排架、梁板柱、墙垂直度 年 月 日 实测值（mm）：4，-5，4，2，-3，-5，1，-4，5，24 结构物边线与 设计线（外露表面、外模板）年 月 日 实测值（mm）：5，3，8，4，8，6，3，9，7，9主控项目5 预留孔、洞尺寸及位置 年 月 日1 模板平整度、相邻两板相错台 （外露表面） 年 月 日 实测值（mm）：3，3，1，2，3，3，2，3，1，12 局部平整度 （外露表面） 年 月 日 实测值（mm）：3，3，5，2，6，3，6，3，7，1一般项目3 板面缝隙 （外露表面） 年 月 日 实测值（mm）：2，2，1表 1-2a4 结构物水平断面内部尺寸 年 月 日设计值（mm）：长宽=800014250实测值（mm）：宽：长：5 脱模剂涂刷 涂刷均匀，无明显色差6 模板外观 表面光洁、无污物初检人： 复检人： 终检人： 现场监理：
