1、重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district沙坪坝区人民医院儿科早产儿管理规范【概述】早产儿是指出生时胎龄37 周的新生儿，其中出生体重1500g 者为极低出生体重儿(VLBW)， 1000g 为超低出生体重儿 (ELBW)。在早产儿中，胎龄32 周或出生体重1500g 者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。【出生前和出生时处理】1.了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。2.积极复苏：产
2、科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。【保暖】产房温度应保持 2728。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为 60%-80%，胎 龄 和出生体重越低，暖箱相 对湿度要高一些， 对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大( 超过2000g)的早 产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。表 1-2 不同出生体重早产儿适中温度 (暖箱)出生体重 暖箱温度 (kg) 35 34 33 32 1.0- 初生 10d 10d- 3 周- 5 周1.5- - 初生 10d 10d
3、- 4 周2.0- - 初生 2d 2d- 3 周重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district表 1-3 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d) 1-10 11-12 21-30 31-40温度() 35 34 33 32湿度(%) 100 90 80 70【呼吸管理】1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO 2)低于 85%一 87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。早 产 儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据 TcSO2 或血气 检测调整吸入氧浓度，一般将 TcSO2维持在 88%
4、-93%左右即可，不宜高于 95%。2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP 能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。 CPAP 压 力以 4 一 6cmH20 为宜，吸入氧 浓度根据 TcSO2 尽快调整至0.4。及 时使用 CPAP 可减少机械通气的使用。3.机械通气：如用 CPAP 后病情仍继续加重、PaCO 2 升高60-70Hg、Pa02 下降500mmHg,则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV)，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通
5、气效果不理想，可使用高频机械通气。4.肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊 NRDS 者应给 PS 治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到 X 线出现典型 NRDS 改变。剂量每次 100mg/kg 左右，如吸入氧浓度0.4 或平均气道压8cmH20 ，可考虑重复给药，有些重症病例需 给 23 次。对轻度和早期NRDS 可采用 PS+CPAP 方法。 预防用药：对胎龄小于 28 周和出生体重小重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district于 1000g 的早产儿，出生时可考虑给 PS 预防。5.呼吸暂停的
6、防治：(1)颈部姿 势 自然。(2)刺激呼吸：托背、 弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3)药物治 疗 ：氨茶碱：负荷量 4-6mg/kg，静脉滴注，12h 后给维持量每次 2mg/kg，每天 23 次，保持血药浓度在 515ug/ml，疗程 57d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。(4)频发 的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸暂停者，应积 极治疗原发病。6.支气管肺发育不良(BPD) 的防治：(1)呼吸支持。(2)限制液体量。(3)糖皮 质激素。(4)抗感染。(5)营养支持。【动脉导管开放(PDA)的治疗】心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的 PDA 应给予治疗。1.限制液体量
7、：一般每天 80100(mwg)。2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3.手术治疗：若药物使用 2 个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。【早产儿脑损伤的防治】1.颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血，预防产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用 VitK1lmg静脉滴注，给 1 次。影像学检査是诊断早产儿颅内出血的重要手段，对出生体重1500g 者在生后第 3-4 天可进行床旁 头颅 B 超检查，生后第 14 天和30 天随访 B 超，以后 还 要定期随访，必要 时头颅 CT 检查
8、。重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district2.脑室周围白质软化(PVL)：PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关， 临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌 张力低下、喂养困难， 严重者发 生脑瘫。B 超是诊断的重要手段，一般损伤 4 周左右软化灶明显。PVL 尚无有效的治疗方法，要重视预防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。【感染的防治】1.诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染，常发生院内感染。早产儿感染的临床表现不
9、典型，对可疑感染者应做检查，及时诊断。2.预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检査患儿或超作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等) 要严格消毒3.治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。【保持血糖稳定】1.低血糖症：凡血糖低于 2.6mmol/L 为低血糖症，早 产儿出生后应常规检测血糖，每天 34 次，直到血糖稳定。低血糖易导致脑损伤，应积极防治：(1)早期喂养：对可能发生低血糖症者生后 1h 即开始喂 5%葡萄糖，生后 23h 开始喂奶。(2)静脉滴注葡萄糖：血糖低于 2.6mmol/L，不 论有无症状
10、， 应给 10%葡萄糖 68mg/(kg.min) 静脉滴注，如血糖低于 1.7mmo1/L，应给 10%葡萄糖810mg/(kg.min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积 极查找病因，进行病因治疗。2.高血糖症：血糖超过 7mmol/L 为高血糖症。如血糖持 续超过15mmol/L，其他治疗方法未奏效时，可应用胰 岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。【消化问题的处理】1.胃食管反流的防治：胎龄和出生体重越小发生率越高，常伴有吸入和重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapin
11、gba district呼吸暂停。治疗措施主要有：(1)体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高 30 度，右侧卧位。(2)药物：可以使用吗叮林、小计量红霉素或西米替丁。2.坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治：早产儿易发生。主要防治措施有，(I) 禁食。胃肠 减压， 肠外 营养，胃中有 积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量 1/3 量来衡量)则不加量或降至前一次量。(2)防治感染：可用第三代头孢加灭滴灵。 (3)改善循环功能。(4)外科治疗。【营养支持】1.能量需求：生后第 1 天 30kcal/（kg.d)，以后每天增加 10kcal/（kg.d)，直至 100-1 20kcal
12、/(kg. d). 2.喂养途径和方法：(1)经口喂养。(2)胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。(3)十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。3.乳类选择：母乳对早产儿有利，但需补充母乳强化剂。可选用早产儿配方乳。4.肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从 1.Og/(kg.d)开始，一般最大剂量3.03.5g/(kg.d) 。外周静脉中心置管 (PICC)输 注营养液，应注意非营养性吸吮。【保持液体平衡】表 1-4 保持液体平衡1500g第 1 天 80ml/kg.d 60 ml/kg.d 第 2 天 100 ml/kg.d 80 ml/k
13、g.d 第 3 天 120 ml/kg.d 100 ml/kg.d 第 4 天 140 ml/kg.d 120 ml/kg.d 第 5 天 160 ml/kg.d 140 ml/kg.d 第 6 天 180 ml/kg.d 150 ml/kg.d 重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district【早产儿贫血的防治】急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后 23 周。应注意减少医源性失血，每天记录取血量，药物治疗：用重组促红细胞生成索(EPO)，每次 2501U/kg，每周 3 次，皮下注射或静脉滴注，疗程 4-6 周，维生素
14、E10mg/d,分 2 次口服。1 周后再给铁剂，输 血：对急性贫血，失血超过血容量的 10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于 8090g/L 。【早产儿黄疸的治疗】1.积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆红素脑病。2.早产儿胆汁淤滞综合征的防治：常在生后 34 周开始出现阻塞。防治措施包括：尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染。【早产儿视网膜病(ROP) 的防治】1.积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经 皮血氧饱和度，不宜超过 95%，避免血氧分 压波动过大。2.早期诊断：ROP 早期 诊断的关键在于开展筛查，出生体重2000g 的早产儿，不
15、论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第 4 周或矫正胎龄 32 周开始。3.早期治疗：1、期为早期，一密切观察为主，期是早期治疗的关键。【听力筛查) 早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在 NICU 监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，生后 3d、30d 各查 1 次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。【积极护理】环境舒适，灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。减少不良刺激，尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。用心电监护仪随时监护，仔 细观察，每小时记录 1 次病情变化。重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district
