1、中煤三十一处一周一案例选：1、大屯公司孔庄煤矿“5.29”运输死亡事故2001 年 5 月 29 日 3 时 45 分，孔庄煤矿运输科管理的5 轨道上车场发生一起运输事故，造成掘进七队一名职工死亡。统计属别：原煤生产事故类别：运输事故性质：责任事故死者简况：夏某，男，43 岁，初中，24 年本工种工龄，副班长，掘进工，矿级安全技术培训一、事故经过5 月 29 日夜班，5 轨道当班 4 人，即下口信号把钩工李厚仁，上口信号把钩工林茂强，刘学文，绞车司机朱新宁。2 时左右，轨道开始提升物料。3 时 30 分，准备向轨道下口松第 4 钩矸子车时，掘进七队工人张心建、王汝贺、常德军 3 人到信号硐室内
2、等车皮。车松到下口后，信号把钩工李厚仁挂了 4 个料车，前后各为装满半圆木的花车(木料长 3 米) ，中间两辆为装满方木的矿车，因该钩有两车长木料，保险绳挂不上后花车尾端联接孔，便改挂在该车前端，余绳盘圈放在第三辆矿车上，并用一块板皮将保险绳压住，即打点走钩。这时，掘进七队副班长夏某从总回迎头出来查看车皮情况，来到轨道上口信号硐室门口，问信号把钩工：“这一钩拉的啥?”林茂强回答说：“就这钩，下边就是你队的料和车皮。”夏某见信号硐室内已坐满人，就在信号硐室门口左外侧靠帮坐下休息。信号把钩工刘学文看到后喊夏：“你坐在那里不行，不安全，向后边躲躲。 ”夏说“没事，没事，车上来就走。 ”约 3 时 4
3、5 分，当车到达变坡点时，保险绳从第三辆矿车上滑落，挂住挡车器横杆尾部。林茂强见状，立即打停点，刘学文则急忙伸手拉夏某，此时前辆花车突然翻车，压住夏左侧胸部。现场人员立即将花车掀起，将夏拉出，发现夏已停止呼吸，瞳孔放大，经医生现场检查诊断为左肋骨骨折，刺伤肺部，内出血死亡。二、事故原因（一）直接原因放置在车顶上的保险绳与矿车固定不牢，矿车行至上口变坡点处从车上滑落，挂在挡车器横杆尾部，造成花车翻车。（二）间接原因1、该轨道上口变坡点处挡车器立柱距离轨道 0.39 米，当横杆竖起时尾部距轨道只有 0.25米，安全距离不够。2、夏某自主保安意识差，违章坐在信号硐室外侧，距轨道过近。3、上口信号把钩
4、工没有认真执行行车区域不得有闲杂人员的规定，对车场内停留闲杂人员制止不力，违章行车。四、防范措施（一）对全矿所有上下山轨道行车安全设施进行全面安全检查，立即整改不安全隐患，保证运输设施安全可靠。（二）绞车保险绳连挂和放置必须明确规定，并采取可靠的固定措施。（三）严格运输管理，加强运输安全检查，抓好信号把钩工安全及岗位责任制的落实，提高安全责任心；严禁非作业人员进入行车作业区。（四）开展全矿安全教育，认真吸取事故教训，努力提高全体职工的安全意识和自主保安能力，杜绝“三违” 。2、大屯公司龙东煤矿“7.9”死亡事故2001 年 7 月 9 日 8 点 32 分，大屯公司龙东煤矿机电科在副井下口南罐
5、笼内发生一起副井罐笼滚轮罐耳掉落砸人事故，死亡一人。统计属别：原煤生产事故类别：其它事故性质：意外事故死者简况：张某，男，38 岁，高中，20 年工龄，地质工，一般安全教育一、事故经过7 月 9 日早班，副井绞车从 7：00 开始提升人员，至事故发生时已升降 16 钩。8 时 32 分北罐空罐上提，南罐载人下放，当北罐罐顶升到上井口位置时，突然北罐西头与井口锁口梁相撞，出现卡阻现象，待北罐上行到上井口正常停车位置，南罐下行到下井口正常停车位置停车时，突然一声巨响，一只滚轮罐耳(后查明该罐耳来自北罐笼西侧北边的一只滚轮罐耳)砸穿南罐东头上层 4mm 厚的钢板，进入上层罐内，造成一名工人死亡。二、
6、事故原因分析事故发生后矿及公司有关领导及时赶赴现场，并成立了事故调查组，对事故进行了认真的追查分析。经察看现场，询问有关人员，查明当班七时副井开始升降人员，已运行十六勾均未发现异常现象，当运行第十七勾时，南罐下人北罐空罐上提，此时罐道突然变形，成不规则曲线，运行时，罐笼产生较大幅度的摆动，当罐笼接近上井口锁口梁时，北罐西头北侧滚轮罐耳撞到锁口梁上，将滚轮罐耳撞掉，坠入井下，砸穿南罐罐帽，是造成这起事故的直接原因。调查组就罐道突然变形进行了认真的分析研究，查阅了有关资料，认为去年上半年至今沛县地区天气持续干旱，造成地下水位大幅度下降。地下水位的大幅下降，导致地表下沉速度加快，今年 4 月至 5
7、月两个月的下沉量就为 4mm，比以往一个季度平均下沉量还要大。另外，副井井塔楼也发生开裂变形，而且近期裂缝显著增大。地表下沉造成副井井筒弹性变形，引发组合钢罐道突然变形，最大变形量为 70mm。综上所述，这是一起因地质灾害引起罐道突然变形造成的意外事故。三、防范措施（一）对罐笼上的滚轮罐耳用细钢丝绳栓住，这样即使滚轮罐耳掉落也不会发生下坠。（二）在不影响绞车运行性能的前提下，对罐顶强度薄弱区域进行加厚加固处理。（三）对变形、开裂的罐道，及时进行更换处理。（四）每班由班长负责组织检修人员对罐道、罐笼及其附件进行检查，发现问题，立即处理。（五）加强对自然灾害预防预报工作，增设警示信号，提高应急处理
8、能力，最大限度避免或减少突发事故。3、大屯公司孔庄煤矿“8.13”运输死亡事故2002 年 8 月 13 日 8 时 36 分，大屯公司孔庄煤矿运输科清理斜巷班在-375 主井清理斜巷下车场发生一起运输事故，死亡 1 人。统计属别：原煤生产事故类别：运输事故性质：责任事故死者简况：张某，男，53 岁，小学，一般工龄 26 年，本工种工龄 18 年，三级安全教育、安全工作资格和信号把钩专业培训一、事故经过：-375 主井清理斜巷全长约 130 米，巷道坡度为 29 度，巷高 2.3 米，宽 2.1 米，净断面 4.6平方米，单轨，JD 一 40KW 绞车提升运输。斜巷下口车场与内、外环水仓相连，
9、其底部设有主井底落煤装载点；事故地点巷道高 2.4 米，宽 2 米，局部采取工字钢棚加固。8 月 13 日早班，孔庄煤矿运输科清理斜巷班出勤 8 人。7 时，班长贾怀荣在清理斜巷上口分工：赵秀昌开绞车，谭永祥在上口负责信号把钩，其余人到下口清装内环水仓淤积物和主井底落煤。司机赵秀昌准备向下松车时，发现绞车按钮不吸合，因送不上电，班长贾怀荣电话汇报科里要求派人修理。这时，按钮经赵秀昌敲打后，绞车送上了电，便向下口松了一个空车。车到下口后，他们将轨道内杂物清理装车后把车拉上。贾怀荣、王开军两人则到装载点处，江德元、张尊胜、宋子钦、张某在下口作清挖水仓准备。当第一钩重车拉到上口后，电机维修工赶到，修
10、理开关按钮，约 l 小时后修好；因修理按钮耽误了时间，班长贾怀荣让本科夜班抽水工唐新章给上口信号把钩工谭永祥带话，让两边一块干，多挂一个车，并安排宋子钦到上边推车。第二钩谭永祥、宋子钦按班长安排松了 3 个车(规定 2车，超挂 1 车)至内环水仓三岔口，下口四人摘下一个车装内环水仓的淤煤，然后打点将另两个车拉到装载点同时进行装车。装满车后，把 3 个车连接一钩拉上。第三钩谭永祥、宋子钦又挂了 3 个车，松车时，司机赵秀昌带电松了一段后，为了将矿车一次放到内环水仓处，将工作闸松开，以致绞车超速运行，造成带绳超速过放。当时，张某坐在右帮腿子下边，江德元与张尊胜均喊让其躲开，张没动；当听到松车声音异
11、常，感到情况不好时又喊其躲开，但 3 个车飞快地冲了下来，第一个矿车脱轨后逼近张某，张向水仓方向跑，被紧跟其后的矿车挤住拖带倒下。王开军、江德元随之大喊：出事了，并立即施救，与贾怀荣一起将张某从车与巷帮之间救出。机电科在泵房开水泵的工人徐元强听到喊声出来一看车撞倒人了，于 8 时 36 分向矿调度室汇报，之后又根据贾怀荣安排跑到上口叫人。矿调度室接到汇报后，按照事故应急处理程序立即通知有关领导和部门。矿主要领导立即组织现场救护，终因张某胸部内伤过重，经抢救无效死亡。二、事故原因(一)直接原因绞车司机赵秀昌违反绞车操作规程，松车时中途松开工作闸以致绞车超速运行失控，加之死者张某在明知上口已松车的
12、情况下，坐在行车道里，没有进入躲避硐，是造成这起超速过放矿车撞人事故的直接原因。(二)间接原因1、班长贾怀荣身为现场安全第一责任人，安全意识淡薄，为赶任务、赶时间违章安排他人超挂车，以致下放矿车时绞车刹车失控，是造成这起事故的重要原因。2、上口信号把钩工谭永祥、宋子钦没有拒绝违章指挥，违章超挂车；下口信号工江德元在张某坐在危险地点的情况下发信号松车，是造成这起事故的原因之一。3、该作业点巷道空间小，作业环境不好，也是造成这起事故的又一原因。4、运输科安全教育不到位，管理有漏洞，现场措施没兑现，也是造成这起事故的原因之一。根据以上原因分析，认定这是一起违章作业、违章指挥，造成超速过放矿车撞人的责
13、任事故。三、防范措施（一）进一步强化全员安全教育、技术培训工作，切实加强对区队长、班组长和特种作业人员的安全管理，不断提高职工的安全意识和技术素质，人人上标准岗、干标准活，认真履行安全生产十项权利，真正做到三不伤害，切实抓好安全生产责任制和岗位责任制的落实。（二）深入开展反“三违” 、反事故活动，加强对薄弱环节、管理死角等岗位、场所的监督检查，从严、从重、从快查处“三违” ，严防事故。（三）吸取教训，举一反三。在全矿各系统开展全方位的自查自纠活动，及时消除生产过程中的安全隐患和人的不安全行为，坚持科学、规范地组织生产，切实把“四不生产”原则落实到生产、管理的全过程。（四）继续坚持谁主管谁负责，
14、管生产必须管安全的原则，切实抓好现场安全管理。（五）对清理斜巷系统进行完善，增设安全设施。四、责任人处理（一）绞车司机对这起事故负直接责任，给予留矿察看两年处分。（二）班长对这起事故负主要责任，给予留矿察看一年处分；（三）上口信号把钩工，下口信号把钩工对这起事故均负有一定责任，分别给予降一级工资处分。（四）运输科科长对这起事故负有领导责任，给予撤职处分。（五）运输科支部书记对这起事故负有安全教育责任，给予撤职处分。（六）运输科分管副科长对这起事故负有领导责任，给予记过处分。（七）分管运输副总工程师对这起事故负有技术管理责任，给予警告处分。（八）分管副矿长对这起事故负有领导责任，给予警告处分。（
15、九）有关责任人的经济处罚（略） 。4、大屯公司徐庄煤矿“11.18”运输死亡事故2002 年 l1 月 l8 日 6：00，大屯公司徐庄煤矿掘进七队在东九轨道下山发生一起运输事故，死亡一人。统计属别：原煤生产事故类别：运输事故性质：责任事故死者简况：褚某,男,40 岁,初中,22 年本工种工龄,跟班队长,掘进工,三级安全教育和工种资格证培训一、事故经过：11 月 18 号夜班东九轨道下山-550 车场迎头共出勤 l0 人，工区安排当班钉道，其中姚汪钦迎头吊风筒，搞文明生产(清理车场内的浮矸) 。跟班队长褚某在上山上口，其余 8 人在迎头钉道。大约 5 时 30 分，姚汪钦顺着轨道下山爬到上口，
16、遇见跟班队长褚某，褚安排姚汪钦去开绞车松一个钩头车要跟下去，姚说：“我无证，不能开。 ”褚说：“帮忙松一钩。”然后褚挂钩头，姚开车往下松，褚上钩头车跟下去。由于姚汪钦对绞车性能不熟悉，造成矿车下行 100 米时开始放飞车。矿车飞速下行 400 米处掉道，将蹬在钩头车上的褚某甩下。此时姚发现钢丝绳松，就跑下去，在距下口有 70 米处，发现褚某趴在水沟旁，头部右侧严重受伤。这时，迎头人听见外面有响声，并看到风筒有吹出岩尘。当班班长王琦安排验收员陈西海到外边看看，怎么回事。陈走到下山下口发现有歪倒的车皮，同时见上方有人晃灯，并听到上边有人喊：“出事了。 ”陈立即赶到迎头喊人过来。大家用锚杆穿风筒做成
17、简易担架，往上抬人。陈并及时向矿调度及工区汇报工伤情况。调度室接到电话后，立即安排值班医生及救护队员下井，同时汇报有关矿领导及公司调度室、安监局，伤者约7：OO 升井，立即送往公司职工医院抢救，经多方尽力抢救无效，于中午 11 时左右死亡。二、事故原因(一)直接原因跟班队长褚某违章指挥无证人员姚汪钦开绞车，并违章蹬钩头，工人姚汪钦违章开绞车，是这起事故的直接原因。(二)间接原因掘进七队对职工安全管理教育不到位，特别是对跟班队长褚某要求不严。经追查分析，认定这是一起因违章指挥、违章作业造成的责任事故。三、防范措施（一） 、认真吸取事故教训，举一反三，防止类似和其他事故的发生。（二）立即组织一次全
18、矿拉网式的大检查，不安全的地方坚决停产，隐患不排除坚决不生产。（三）严禁无证开车，严禁蹬钩头，整顿运输秩序，强化斜巷安全管理，防止运输事故发生。（四）严格履行各工种安全生产责任制和岗位责任制，按照岗位作业标准上标准岗，干标准活，认真执行操作规程 ，切实做到“三不伤害” 。（五）加大对“三违“人员的查处力度。建立 “三违”人员档案，对“三违“ 人员发现一个查处一个，决不手软。（六）加强对基层干部的教育和管理，制定基层干部管理考核办法，实行末位淘汰制。加大对“三违”干部的处罚力度，对安全意识不强、工作作风不扎实，特别是有违章行为的干部，该撤换的撤换，毫不留情。（七）进一步加大对职工的安全培训力度，
19、通过办学习班、班前班后会、安全活动日组织职工学规程、学岗位作业标准，学习各项管理制度。通过学习和培训，提高职工队伍的技术素质，提高遵章守纪的自觉性。（八）矿职能部门要加大对中夜班跟班干部监督检查力度。四、责任人处理（一）掘进七队职工姚某严重违章，无证开车，对这起事故负有直接责任，给予行政开除矿籍处分。;（二）掘进七队队长对这起事故负有领导责任，给予行政撤职处分。（三）掘进七队党支部书记对这起事故负有安全教育责任，给予党内撤职处分。（四）掘进副矿长对这起事故负有分管领导责任，给予行政记过处分。（五）矿长对这起事故负领导责任，向徐州煤矿安全监察办事处写出书面检查。（六）有关责任人的经济处罚（略）
20、。5、一建公司 10 处五阳项目部“2.18”运输死亡事故2003 年 2 月 19 日 21 时 45 分,一建公司第 10 工程处五阳项目部在处理罐笼挂坏井筒排水管、风筒等设施事故中，发生一起提升运输死亡事故，死亡 2 人。事故直接经济损失 30.3万元。统计属别：矿建施工发生时间：2003 年 2 月 18 日 17 时 40 分（罐笼挂坏排水管） ，2003 年 2 月 19 日 21 时 45分（处理运输事故时，2 人死亡）发生地点：襄垣县侯堡镇五阳南丰风井井筒事故类别：运输事故（属运输事故中的立井提升事故）事故性质：责任事故严重级别：一般事故（死亡 2 人）经济损失：直接经济损失
21、30.3 万元伤者简况：张某，男，46 岁，初中，机电工，28 年本工种工龄，合同工，三级教育赵某，男，37 岁，初中，机电工，17 年本工种工龄，合同工，三级教育一、事故经过和抢救过程（一）事故经过2003 年 2 月 18 日八时班，机电队安排电工董某、陈某更换井底水窝的水泵（水泵悬挂在井底水窝西侧上方，用 8 条螺栓通过法兰盘与固定在井壁上的排水管路连接） ，并与调度室取得联系，检修时间为 12 时 30 分到 14 时，但没有按期完成，他们没有请示调度室就继续检修水泵。17 时 40 分，拆除完法兰盘上的 6 条螺丝时，由于水泵倾斜不便拆除剩下的 2条螺丝，他们用绳套将水泵套住，并挂在
22、西罐笼内的阻车器上，准备通过提升罐笼拉紧绳套，然后将螺丝拆除。董某告诉当班临时信号工张某打“双慢点” （打两次 4 声短信号）升罐，由于张俊虎不知道“双慢点”的打点方法，错误地打成了“上人点” （1 声长信号，4声短信号） ，罐笼快速升起，当张某听见不正常声响打停罐信号时，为时已晚，罐笼已上升100 米。主绞车司机发现异常，迅速撤电拉闸，当时罐笼已被卡住，井筒内供电、排水、通风设施均已破坏，但信号、压风设施正常，121 名工人被困井下。事故发生时，五阳南丰风井尚未与大井贯通，轨道下山与大井之间留有 16 米岩柱，岩柱上仅有-108 毫米的钻孔，且钻孔已堵塞，与大井没有形成完整的通风系统，属独眼
23、井；井下所有作业人员及机电设备全部处于乏风区域，抗灾能力极差；单回路供电，且该回路上有多家用户，无计划停电现象经常发生，工地没有应急发电设备，不能保证正常通风和事故处理；井下排水系统瘫痪，水仓水位不断增加。这给事故处理工作带来了很大的困难。（二）抢救过程运输事故发生后，项目部没有向公司汇报，自行组织抢救。利用压风管向井下供风，由于西罐笼将排水管拉坏，管路变形、错位严重，西罐无法运行，项目部领导决定锁住西罐，打开绞车离合器，下放东罐提人，但放不下去。18 日 18 时至 19 日 3 时 30 分将东罐摘下，6 时 30 分，换上 2 立方米的吊桶下去提人、送食品。为维护秩序、安慰被困工人，项目
24、部安全副经理、通风瓦检组长和 2 名安全员共 4 人下井。为防止吊桶旋转，保证提升安全，每次派 2 名有经验的机电工护送，随时检查井筒安全状况，每次限量提升 10 人，提升速度保持 0.5-2 米/秒，井下与井上通过敲击吊桶的方法联系。从 19 日 18 时 40 分至 19 日 21时 45 分，共提升 10 次，81 人升井。当吊桶第 11 次放至距井底 150 米时被卡住，吊桶内两名护送人员情况不明，井下还有 44 名工人被困。项目部感到事态严重，于 20 日早 5 时10 分，向公司调度室报告。接到报告后，一建公司经理立即向原中煤建设集团公司报告，并与副经理、总工程师及安监局人员立即出
25、发。10 时许，一建公司和原中煤建设集团公司的领导先后赶到了现场，成立了以一建公司经理为组长的抢救小组。在分析具体情况后，抢救小组决定采用两种方案同时施救：（1）从大井施工轨道下山剩余巷道，使被困人员从大井撤出。 （2）清除井筒内障碍物，送食物和水，从井筒救人。同时，利用压风管向井下供风，打开轨道下山中与大井相连的 108 毫米钻孔增加向大井区回风、排放瓦斯等。由于井上下通讯线路损坏，至 20 日 13 时，吊桶内的 1 人已经坠入井下死亡，另外 1 人情况不明。到 20 日 17 时 15 分，吊桶放至井底时，发现吊桶内的另一名工人也死亡。bsp;随着井下水和瓦斯不断涌出，20 日 19 时
26、许，井下瓦斯达到 2.2%，19 时 20 分，将轨道下山贯通处 108 毫米钻孔内堵塞的木塞拔出,增加了向大井的回风量，井下瓦斯降至1%。21 日 11 时 40 分，内水仓已满，外水仓水深 1 米。由于从大井打通轨道下山剩余巷道的速度比较缓慢，井下水位不断上涨，为防止井下涌水积满轨道下山最低处，堵塞向大井的回风通道，抢救领导小组决定将该巷道内原有压风管的两头断开，利用压风管穿过低洼处形成一个回风通道，同时，集中精力排除井筒内障碍物，从井筒救人。由于项目部原定用 10 吨稳车提升对井筒进行检查，因速度太慢，且没有安全保障，抢救小组果断决定先将重提空钩头缓慢提到井口，挂 1.5 立方米吊桶,从
27、上到下检查井筒。21 日 17 时 15 分，抢救小组组长将该处副处长王某从沙曲项目部调来，王某赶到井口，先后 2 次带人员下井仔细观察情况后，于 18 时，带领两名同志清理井筒障碍。22 日 3 时 20 分，井筒内障碍物先清完，立即开始营救被困人员，经 4 小时的营救，于 22 日 8 时 33 分，全部被困人员安全升井。轨道下山继续掘进，于 25 日 6 时与大井贯通。二、事故原因分析（一）直接原因1、信号工张某，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，形成提升障碍，破坏了提升系统，是造成运输
28、事故的直接原因。2、运输事故发生后，该项目经理未向公司汇报，急于救人，自行处理，且清除井筒障碍物不彻底，导致 2 人死亡，是造成事故扩大的直接原因。（二）间接原因1、现场安全管理不到位，岗位责任制和相关规章制度执行不力，干部违章指挥、工人违章作业现象时有发生，是造成本起事故的主要原因。2、职工安全教育和技术培训工作抓得不够，职工素质普遍较差，安全隐患整改不力，是造成本次事故的重要原因。3、各级部门安全监督检查力度不够，措施不力，也是造成本次事故的原因之一。三、事故教训和防范措施（一）深刻吸取本次事故的教训，加强对临时工的管理，杜绝不熟悉操作规程的职工上岗作业，要加强现场安全管理，严格执行岗位责
29、任制和相关规章制度，从根本上杜绝干部违章指挥、工人违章作业。（二）要切实加强职工的安全教育和技术培训工作，强化职工安全意识，并在全公司范围内开展职工安全教育和培训工作的大检查，全面提高职工素质，确保安全无事故。（三）加强对各项目工程的安全监督管理，查找各工程项目存在的各类事故隐患，纠正职工“三违” ，要加大隐患整改力度，落实责任，超前防范，杜绝“三违” ，防止事故的发生。（四）严格事故报告制度，及时如实报告事故情况，严禁隐瞒不报、自作主张，防止事故扩大。（五）加快大井与风井在轨道下山的贯通，改变独眼井状况，提高抗灾能力。（六）在地面安装 3 台对旋式局扇，在井下利用整个候车巷当作风库，改善井下
30、通风状况。（七）完善供电系统，保证供电可靠。四、事故责任分析及对责任者的处理意见（一）当班信号工，违章操作，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，破坏了提升系统，对本起事故负直接责任。给予开除处分，并处行政罚款 2000 元。（二）当班班长。作为本班安全生产的第一责任者，安排不懂操作规程的工人临时代替信号工上岗作业，违章指挥，严重失职，对本起事故负主要责任。并且本人不配合事故调查组的调查。给予留矿察看处分，并处行政罚款 1500 元。（三）运搬队副队长，主持全队工作。对工人安全教育不到位，监管不力
31、，对本起事故负直接领导责任。给予记大过处分，并处行政罚款 1500 元。（四）项目部技术员，对工人的安全教育和培训工作抓的不够，导致工人不能按章操作，对本起事故负重要责任。给予警告处分，并处行政罚款 1500 元。（五）项目部副经理，分管安全工作。对项目部安全工作抓的不严，安全监督检查不够，隐患整改不力，职工安全教育工作抓的不到位，对本起事故负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款 1500 元。（六）项目部经理（原处长）安全意识不强，对安全隐患不能按要求整改，对职工安全素质要求不严，不重视对职工的安全培训，使用未经过培训的工人从事特种作业，发生运输事故后不向公司报告，自行处理，致使事故进一步扩
32、大，负重要领导责任。给予记过处分，并处行政罚款 1000 元。（七）该处处长和分管安全副处长。疏于对所输出的劳务的管理（五阳项目部虽为公司直属，但由该处队伍整建制施工） 。给予通报批评。（八）公司副经理，分管生产、安全。对项目部管理不严，对干部管理、教育不够，负领导责任。给予行政罚款 1000 元。（九）公司经理，是安全生产第一责任者，对干部管理不严，教育不够，负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款 1000 元。点评此事故的发生，反映了该项目部领导安全意识淡漠，在存在重大安全隐患的情况下组织生产。从业人员安全技术培训不到位，职责不清，操作不熟练是造成事故的主要原因。这起事故造成人员死亡是在事
33、故抢险救援过程中，一定要科学、严谨、稳妥、专业，要严格论证抢险救援方案，坚决防止抢险救援过程中二次事故的发生。6、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故2003 年 8 月 29 日 22 时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿 2103 轨道下山下部的联络平巷在掘进时与 2103 运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡 3 人的重大透水事故。事故直接经济损失 35 万余元。统计属别：原煤生产事故类别：水害事故性质：重大责任事故严重级别：重大事故经济损失：直接经济损失 35 万余元一、事故经过2003 年 8 月 29 日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在 21
34、03 轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15 时 40分到达工作地点（没有进行探放水工作） ，放了 5 次炮后（作业规程规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为 1.4 米，断面布置 14 个炮眼，分 6 次起爆，使用 1.5米的钻杆掘进，3 米和 5 米的钻杆探放水） ，鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。 ”窦亚军说：“不咋的。 ”窦亚军打完第 6 次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军（无爆破员作业证）放了炮。放完炮回来，四
35、人分两组（鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组）准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约 60 米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。二、事故原因（一）直接原因1、被贯通巷道 2103 运输下山存在重大安全
36、隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。（二）间接原因1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。5、各级安全生产管
37、理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。三、事故性质和有关责任者的处理意见（一）事故性质这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。（二）责任分析1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣 3 名工人在作业过程中，未严格执行安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘” ，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规
38、程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除 2103 运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。（三）对事故有关责任者的处理意见1、当班班长不执行安全技术措施，发现透水征兆不及时撤离，继续冒险施工，违反煤矿安全规程第 286 条、291 条的规定，是导致事故发生的直接责任
39、者，鉴于其已在该起事故中死亡，不予以追究。2、掘进队副队长疏于作业现场的安全管理，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 37 条规定，给予其罚款 2000 元的行政处罚。3、掘进队长对作业现场的安全管理不到位，安排无证人员上岗作业，安全技术措施不落实，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 37 条规定，给予其罚款 8000 元的行政处罚。4、安检员对作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未消除安全隐患，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 37 条规定，给予其罚款 1000 元的行政处罚。
40、5、安检科长对作业现场安全监督不到位，未及时消除安全隐患，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 37 条规定，给予其罚款 1000 元的行政处罚，解聘安检科长职务。6、生产副矿长兼总工程师编制作业规程探防水措施内容不全，措施不未安排排除运输下山巷道内的积水，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 36 条规定，建议给予其罚款 5000 元的行政处罚。7、矿长为本矿安全生产第一责任者，矿各级安全生产责任制不落实、安全生产管理混乱、特种作业人员无证上岗，根据煤矿安全监察条例第 44 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 36 条规定，给予其
41、罚款 3000 元的行政处罚和行政降级处分。8、京盛煤矿“8.29”重大透水事故是一起因违章作业、违章指挥、生产技术管理现场管理和安全管理存在漏洞而造成的重大责任事故，根据中华人民共和国安全生产法第 81条、82 条、 安全生产违法行为行政处罚办法第 39 条规定，给予京盛煤矿罚款 50000 元的行政处罚，并停产整顿。9、其他相关责任人员，由京盛煤矿按照企业职工奖惩条例进行处理。四、事故教训与防范措施（一）事故教训1、 “安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先
42、探后掘” ，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。（二）防范措施1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行
43、“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。5、全矿停产整顿期间，要严格按照有关规定和标准进行整改，经煤矿安全监察机构验收合格后方可恢复生产。6、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。7、大屯公司姚桥煤
44、矿“l2.19 ”顶板死亡事故2003 年 12 月 19 日 19 时 25 分，大屯公司姚桥煤矿掘进一队在新井西九回风下山发生一起顶板事故，死亡一人。统计属别：原煤生产事故类别：顶板事故性质：责任事故死者简况：蔡某，男，38 岁，初中，掘进工，本工种工龄 15 年一、事故经过姚桥煤矿新井西九回风下山设计全长 1100 米，破 7 号煤顶板 1.0 米施工，已施工约 48O米，下山坡度约 81O 度，巷道为半煤岩，支护形式为锚网喷支护，全断面布置 13 根锚杆，巷道断面为直墙半圆拱，净宽 3.8 米、净高 3.4 米，净面积 11.36 平方米。2003 年 12 月 19 日中班，班长赵立
45、凯中班接班后，安排工人耙迎头矸石，然后打迎头下部眼，眼深 1.7 米。打好下部眼后，装药爆破，一次起爆，循环进尺为 1.6 米。爆破后，班长赵立凯首先进行了敲帮问顶，确认安全后安排工人打迎头挂回头滑子生根锚杆眼，安好滑子，开始耙迎头矸石。中部耙出矸石后高度达到 2.0 米以上时，班长赵立凯安排蔡某和他一起在迎头打锚杆眼，其他人在后面出矸石，打好顶部 5 根锚杆眼。约 19 时 25 分安排蔡某等 5 人在迎头开始安装锚杆，面向迎头左侧的跟班队长曹庆安拿着锚杆，右侧的班长赵立凯拿着钢带梁，中间的蔡某转身接别人递过来的树脂药卷时，突然顶部一块长 1.3 米、宽 0.9 米、最厚处 O.7 米三角型
46、矸石冒落，蔡某躲闪不及，被矸石砸倒，蔡某的脖子卡在锚杆机把手上，气管断开，经抢救无效死亡。二、事故原因分析(一)直接原因顶板裂隙发育，工人蔡某在空顶下作业，被冒落的矸石砸倒，碰到锚杆机的把手上，割断气管而死亡。（二）间接原因1、在现场施工过程中，发现顶板有淋水，裂隙发育，没有按作业规程的规定及时采取特殊措施。2、作业规程内容不完善，措施针对性不强。未规定正常掘进期间的临时支护措施，对顶板发生变化后的迎头加固措施不具体。3、掘进一区对职工的规程学习、安全教育不够。工区干部、工人对规程、措施掌握不牢。三、防范措施（一）姚桥煤矿要认真补充、完善掘进工作面作业规程、措施，组织全体职工进一步学习、贯彻、
47、执行，并进行考试。（二）严格执行作业规程和技术措施中关于加强顶板管理的各项规定，进一步调研，采用更加行之有效的临时支护。（三）切实落实安全生产责任制和岗位责任制，规范职工的行为，加大反“三违” 、反事故力度，对“三违”人员从重、从严、从快处理，消除人的不安全因素。（四）大屯公司要督促姚桥煤矿认真吸取事故教训，举一反三，对照安全法律、法规、规程，排查隐患，特别是排查思想上的安全隐患，消除麻痹思想，增强职工的安全意识和自主保安意识。同时，进行全公司、全方位的安全大检查，落实责任，限期整改，做到不安全不生产,避免同类事故再次发生。四、责任人处理（一）掘进一队跟班队长对这起事故负有现场管理责任，给予行
48、政撤职处分。（二）掘进一队主管技术员对这起事故负有重要技术管理责任，给予行政撤职处分。（三）掘进一队当班班长对这起事故负有重要责任，给予行政记大过处分。（四）掘进一队队长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。（五）掘进一队党支部书记对这起事故负有重要管理责任，给予其党内撤职处分。（六）分管掘进副总工程师负有技术管理责任，给予行政记过处分。（七）分管掘进副矿长对这起事故负有领导责任，给予行政记过处分。（八）矿长对这起事故负有一定领导责任，给予行政警告处分。8、一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井项目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故北京时间 2004 年 3 月 16 日 16 时 30 分（
49、土耳其时间上午 10 时 30 分） ，一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井施工项目部在进行井架改造中发生一起瓦斯爆炸事故，死亡 5 人。事故造成直接经济损失 151 万元。统计属别：矿建施工发生时间：北京时间 2004 年 3 月 16 日 16 时 30 分（土耳其时间上午 10 时 30 分）发生地点：宗古尔达克市（ZONGULDAK）克力米力镇（ KILIMILI）卡拉洞（KARADON）煤矿新副井井筒及工业广场内事故类别:瓦斯爆炸事故性质:这是一起因管理混乱、忽视安全、违章指挥、违章作业造成的重大责任事故严重级别：重大事故经济损失：直接经济损失 151 万元死者简况：陈某，男，42 岁，技师，项目部副经理，三级安全教育季某，男，38 岁，技工，三级安全教育黄某，男，34 岁，技工，三级安全教育杨某，男，32 岁，技工，三级安全教育刘某，男，31 岁，技工，三级安全教育一、事故经过2004 年 3 月 2 日井筒施工到底，9 日开始拆除井内管路并提升吊盘，11 日 8 时，由于井筒上部铁质风筒弯头影响吊盘上提，于是将铁弯头割破，致使整个井筒无法进行正常通风，并且之后一直未安排予以恢复。16 日 8 时班，在现场井口外围工作的人员有：机加班 7 人、除锈刷漆班 9 人、缠绳班 9人，另有
