1、严重脓毒症和感染性休克,集束化治疗,Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185,Finfer et al. R
2、esuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185,复苏液体 ：晶体液与 胶体液,EGDT,Rivers, NEJM 2001; 345: 1368,修正的EGDT方案,液体复苏反应性,降低氧耗,血管活性药物撤离试验,血管活性药物撤离实验,目标导向性液体治疗,复苏评估指标进展,判断容量状态DO2,液体反应性评估,容量判断准确的判断是容量治疗的关键,HR、BP、
3、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%,Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.,综合判断 动态变化 综合评估,Frank-Starling曲线,个体化、动态、全面评价血流动力学指标,容量监测指标,简单可靠的方法来预测和判断容量反应性,静态前负荷指标压力负荷指标,CVP：右心压力负荷、血管内容量 预测扩容有效的阳性预测值47%PAWP：左心舒张
4、末压 预测扩容有效的阳性预测值54%CVP、PAWP 与心室充盈程度没有必然的关联； 受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响,Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.,CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性,静态前负荷指标心脏容积负荷指标,不受胸膜腔内压或腹内压等影响 1、RVEDVI、CEDVI肺动脉导管
5、RVEDVI与CI有良好相关性CEDVI与 SVI相关性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCOITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化3、数值越低，液体反应性愈好；中间范围时，不能预测液体反应性。,Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.,心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性,心肺相互作用，评价容量，预测液
6、体反应性，机制未明确。 PPV 11% 反应性好、SVV 10%反应性差 注意： 要求恒定的潮气量（8-12ml/kg） 心律失常、自主呼吸时，不能有效预测 大静脉变异率： 完全机械通气、窦性心律， 上腔静脉塌陷指数36,Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8.,动态前负荷：SPV、PPV、SVV,每10min测CVP CVP
7、2mmHg继续快速补液 CVP2-5mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估 CVP5mmHg停止快速补液,每10min测PAWP PAWP7mmHg继续快速补液 PAWP3-7mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估 PAWP7mmHg停止快速补液,容量负荷试验简单实用评判液体反应性,补液试验：30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。,早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则,被动抬腿试验PLRT自体模拟的容量负荷试验,抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应 可维持10分钟
8、左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。 PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响 PLRT 后主动脉流速增加10-13%，PPV 12%，特异性与敏感性80%,Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.,呼吸末阻断法,机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。 呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT 仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者 Mon
9、net等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS 500ml扩容 CI增加5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLT PV增加5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLT,Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.,Garca X, Pinsky MR. Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring. Ann Intensive Care. 2011;1:35.,方法学的缺陷,SPV、SVV、PPV、Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响,容量反应性监测指标的局限性,容量反应性监测指标的局限性,疾病对容量反应性监测的影响1、右心功能不全和肺源性心脏病2、ARDS/ALI ：高频通气、小潮气量、气道驱动压3、腹腔内高压4、血管活性药物的影响 临床意义的局限性1、容量反应性监测阳性，不等于需要补液容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量2、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的,THANK YOU,综合判断 动态变化 综合评估,
