1、,护理典型病历,概要,一、汇报病历 二、体格检查三、辅助检查 四、入院诊断 五、治疗及护理 六、病情变化 七、护理诊断 八、护理措施 九、健康教育,一、汇报病历,1、患者基本信息 床号:20 姓名:田贵荣 性别:女 年龄:46 入院时间:2016.10.27 病史陈述者:本人,一、汇报病历,2、主诉 双髋关节疼痛,活动受限10年加重三年,一、汇报病历,3、现病史 患者缘于10年前无明显诱因出现双髋关节疼痛活动受限,休息后缓解,负重后疼痛明显,蹲起时疼痛加重,上下楼梯时疼痛明显。患者自行休息,口服药物等保守治疗,症状缓解。3年前患者出现双髋关节疼痛加重,曾自行用药物,理疗等治疗,疼痛无明显缓解,
2、为求进一步治疗,到我院就诊。,二、体格检查,1、生命体征 体温 36 脉搏 80次/分 呼吸20次/分 血压 136/80 mmHg 2、骨科情况 脊柱无畸形,活动正常,双上肢感觉活动可,双髋关节肿胀明显,压痛明显,表皮不红,皮温不高,4字试验阳性,左髋关节活动度:前屈60,后伸15,外展20,内收5,内旋5,外旋10,右髋关节活动度:前屈90,后伸15,外展60,内收15,内旋5,外旋10,双髋关节活动障碍,双膝、双踝及双足各趾活动感觉可,足背动脉搏动可触及。,三、辅助检查,生化系列:总胆固醇6.68mmol/L(2.8-5.2) 心电图,胸片,心脏彩超,下肢静脉彩超:未见明显异常 下肢动脉
3、彩超:下肢动脉硬化,血管内膜增厚,斑块形成。,四、入院诊断,1)、双侧股骨头坏死 2)、强直性脊柱炎 3)、高血压病3级,五、治疗及护理,1、手术治疗 患者于2016年10月31日在腰硬+全麻下行左髋人工关节置换术。 2、术后治疗( 1)常规抗炎、消肿、止痛、保护胃粘膜、预防血栓等治疗。( 2)持续24小时心电监护及面罩吸氧5升/分。,五、治疗及护理,3、术后护理 1)术后6小时指导患者练习股四头肌等长收缩。床上活动时避免活动幅度较大,禁止按摩患肢。 2)加强观察 血管通畅度:观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。有无出血倾向。,六、病情变化,患者于2016.11
4、.7诉声音嘶哑,咽痛。 查耳鼻喉内窥镜报告单示:咽喉部粘膜慢性充血,舌根淋巴滤泡增生,会厌形态正常,边缘光滑,抬举可,右侧室带粘膜溃疡,红肿,双侧披裂运动正常,双侧声带光滑,运动可,闭合可,双侧梨状窝粘膜光滑,未见异常新生物。镜检诊断:室带溃疡(右)。建议2小时内禁食水。 耳鼻喉会诊建议雾化2/日。抗生素药物治疗。,七、护理诊断,1、舒适度的改变:疼痛:与手术创伤及咽喉肿痛有关 2、焦虑:与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关 3、躯体移动障碍:与患肢疼痛及需要卧床有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与术后早期卧床有关 5、潜在并发症:A下肢深静脉血栓形成:与手术创伤和卧床休息有关; B预防假体
5、脱位。C便秘:与长期卧床有关,八、护理措施,1、舒适度的改变:疼痛:与手术创伤及咽喉肿痛有关 (1)评估疼痛部位、性质、给予止痛; (2)向患者及其家属讲解疼痛相关知识,使其了解疼痛问题的重要性; (3)告知患者疼痛时勿忍着,及时通知当班的医务人员; (4)给予及时正确的疼痛评估,采用适当的止痛措施;如轻度疼痛可根 据病情给予冰敷,抬高患肢及心理护理;重度时及时给予止痛药物。,八、护理措施,2、焦虑:与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关 (1).耐心倾听病人的诉说,理解、同情病人感受,与病人一起分析焦虑产生的原因及不适,尽可能消除引起焦虑的因素。 (2).对病人提出的问题(如手术、治疗效果、
6、疾病预后等)给予明确、有效和积极的信息,建立良好的护患关系,使其能积极配合治疗 。 (3).争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持 . (4).帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等 (5).为病人创造安静、无刺激的环境,限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触 。 (6).对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 (7).利用护理手段给病人身心方面良好的照顾,从而使焦虑程度减轻。,八、护理措施,3、躯体移动障碍:与患肢疼痛及需要卧床有关 (1)协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等; (2)移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤 ; (3)指导并鼓励病人
7、做力所能及的自理活动; (4)指导并协助病人进行功能锻炼,预防关节僵硬或强直 。,八、护理措施,4、有皮肤完整性受损的危险:与术后早期卧床有关 (1)评估患者皮肤情况; (2)保持床单位干净、整洁、平整; (3)教会患者如何在床上翻身、抬臀并协助翻身,约1-2h一次; (4)保持皮肤清洁干燥,避免长期受压,使用气垫床预防压疮; (5)嘱患者多食高蛋白食物,以增加机体抵抗力。,八、护理措施,5.潜在并发症: A、下肢深静脉血栓形成 功能锻炼,长期卧床的病人,定期翻身拍背、深呼吸、咳痰;增加主、被动运动。 下肢充气加压泵的使用,指导弹力袜的使用; 保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损; 饮食指导,
8、给予高纤维的低脂饮食;保持大便通畅,避免腹内压升高; 遵医嘱给予低分子肝素钠治疗,并定时监测凝血功能; 早期发现,早期预防,早期治疗。,八、护理措施,B、预防假体脱位 术后早期康复训练中避免不适当的搬动(如过度屈曲、内收及内旋,或伸直位内收外旋)及不良活动,术后两周内尽量减少髋关节的活动,可穿“丁”字鞋,保持外展中立位; 术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动,屈曲不要超过90度,不能盘腿、过度后伸等; 合理功能锻炼,术后一般不宜久坐,术后六周八周病人以躺、站或行走为主,坐的时间尽量缩短,每天可坐46次,每次半小时,保持髋关节屈曲不大于90度,避免坐矮凳或矮沙发,严禁极度前屈前倾身体
9、或交叉双腿。 翻身时应有人保护维持两腿分开,在大腿间安放夹枕,绝对避免髋关节内收和外旋; 合理安排饮食,注意保暖,预防感冒,避免感染。,八、护理措施,C、便秘:与长期卧床有关 1定时排便,注意便意,多饮水,食用富含纤维的食物; 2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后,尤其是早餐后,由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。 3给病人合适的环境(如用屏风或布帘遮挡)、充足的时间排便。 4利用腹部环状按摩协助排便,左腹部按摩。 5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。,九、健康教育,1、心理指导 :使病人和家属了解疾病发生、发展的过程,共同树立战胜疾病的信心;避免和防治各种可能导致病情加重的诱因;使病人了解治疗方法,如何配合的具体事项等。 2、健康促进 :进食低脂肪、高纤维膳食,避免血液黏稠度升高,血液淤滞;选择含纤维素多的食物,如:韭菜、芹菜等保持大便通畅;绝对戒烟;穿戴血管袜,预防血栓复发。 3、应避免吸烟、饮酒、食用辛辣食物以及接触其他刺激性致病因子,不要用嗓过度。还要注意预防感冒等上呼吸道感染,减少声带溃疡发生的诱因注意季节变化,避免感冒,尽量不去公共场所。多饮水并注意口腔卫生。定期门诊复查。 4、出院指导 日常锻炼、适量运动,以防止关节脱位;必须定期复查。,