1、特种设备使用状态变更报备表使用单位（章）报备日期 年 月 日管 理 部 门 安全管理人员联系电话/传真 电子邮箱联 系 地 址 邮 编变更状态类型报停 启用 报废 拆除改常压 注销状态变更原 因使用状态变更设备清单序号设 备类 别设备名称/型号使用证编号或注 册 代 码出厂编号变更前状 态变更后状 态停用截止日 期1234（此表不够填写，可另附页）安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。单位负责人(签字): 年 月
2、日监察机构报备意 见年 月 日（章） 填报说明：1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，监察机构留存在状态变更 30 日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。特种设备使用状态变更报备表使用单位（章）报备日期 年 月 日管 理 部 门 安全管理人员联系电话/传真 电子邮箱联 系 地 址 邮 编变更状态类型报停 启用 报废 拆除改常压 注销状态变更原 因使用状态变更设备清单序号设 备类 别设备名称/型号使用证编号或注 册 代 码出厂编号变更前状 态变更后状 态停用截止日
3、 期1234（此表不够填写，可另附页）安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。单位负责人(签字): 年 月 日监察机构报备意 见年 月 日（章） 填报说明：1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，检验机构留存在状态变更 30 日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。特种设备使用状态变更报备
4、表使用单位（章）报备日期 年 月 日管 理 部 门 安全管理人员联系电话/传真 电子邮箱联 系 地 址 邮 编变更状态类型报停 启用 报废 拆除改常压 注销状态变更原 因使用状态变更设备清单序号设 备类 别设备名称/型号使用证编号或注 册 代 码出厂编号变更前状 态变更后状 态停用截止日 期1234（此表不够填写，可另附页）安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。单位负责人(签字): 年 月 日监察机构报备意 见年 月 日（章） 填报说明：1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，使用单位留存在状态变更 30 日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。
