1、病 历 副 页住 院 病 历姓 名:白素贞 职 业:公务员性 别:女 住 址:浙江省杭州市西湖区年 龄:50 岁 入院日期:2014-06-05 09:40民 族: 汉族 记录日期:2014-06-05 10:40籍 贯:浙江杭州 病史叙述者: 患者本人婚 姻:已婚 可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难 3 月余。现病史: 患者于 3 月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现， 故未做治疗。2 个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于 2014-5-25
2、做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 610 9/L，N 0.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降 10kg10kg。既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。月经史:14 岁初潮, 3-5/27-30，末次月经 2014-5-25，经量中
3、等、白带无明显异常，无痛经史。婚姻史:24 岁结婚，爱人现年 52 岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史:26 岁顺产一子。家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。体 格 检 查T 36.7，P 78 次/min，R 20 次/min, BP 140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，
4、咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率 78 次分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。病 历 副 页专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗
5、音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣 5 次分钟。实验室及特殊检查：（2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 6109/L，N 0.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。入院诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)上级医师签字： 住院医师签名：赵*病 历 副 页首次病程记录2014-06-05 09
6、:50患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难 3 月余”入院。一、病史: 患者于 3 月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。2 个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。于当地医院作胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检：食道鳞癌；查血常规：WBC 610 9/L，N 0.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降 10kg。 二、查体： T 36.7，P 78 次/min，R 20 次/m
7、in, BP 140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率 78 次分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）
8、。脊柱生理弯曲无畸形。四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣 5 次分钟。三、辅助检查：（2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 610 9/L，
9、N 0.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。四、拟诊讨论：1.诊断依据：主因“进行性吞咽困难 3 月余”入院；查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，移动性浊音（），肠鸣正常。2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 6109/L，N 0
10、.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。2.鉴别诊断：病 历 副 页.食管静脉曲张 病人常有门脉高压症，X 线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。.贲门痉挛 也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，病程较长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状
11、缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X 线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。.食管结核 较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史，OT 试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。.食管炎 食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。
12、对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。.缺铁性假性食管炎 本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。.食管憩室 可发生在食管任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X 线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。.食管良性狭窄 多有吞酸、碱化学灼伤史，X 线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。要警惕在长
13、期炎症基础上发生癌变的可能。.食管良性肿瘤 一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X 线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。五、初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌 (进展期)六、诊疗计划：1.查血、尿、便常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿瘤标记物，肺功能、肺 CT，上消化道
14、钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。2.对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。主治医师签字： 住院医师签名：赵*病 历 副 页病 程 记 录2014-06-05 10:20患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难 3 月余”入院。查体：神志清，精神可，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣正常。胃镜（2014-05-25）：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节
15、样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。结合该病例病史、查体及胃镜所示，初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。入院后完善入院常规检查，明确诊断后评估手术指征，拟限期手术治疗。医师签字：2014-06-06 09:10 刘*副主任医师查房：患者入院后第 2 天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无异常。查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音
16、（），肠鸣正常。（2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 610 9/L，N 0.7，Plt 16010 9/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。刘主任看过病人，指示：该病例结合病史、查体、及胃镜所示，初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌，考虑为进展期，病人一般情况尚可，可行手术治疗，术前应行胸部 CT 检查进一步了解癌变转移情况，查上消化道钡餐透视以了解食管蠕动情况，积极完善术前检查，除外手术禁忌症
17、，以拟限期手术治疗。上级医师签字： 医师签字：2014-06-07 10:00入院后第 3 天，病情较前无明显变化，查血常规：WBC 8.610 9/L，N 0.85,Hb 103g/L，Plt 18610 9/L，尿常规未见明显异常，大便常规：潜血（+），余（-）。肝肾功能、凝血系列（-），查心电图：未见明显异常。头部 CT，全身骨 ECT 与肝胆肾上腺彩超均正常，肺功能检查未见异常。胸部 CT：食管中上段占位性病变，纵膈及锁骨上淋巴结未见明显肿大淋巴结。双肺未见异常。可排除远处转移可能。食管钡透摄片：食管中上段充盈缺损，粘膜紊乱，中断，食管蠕动尚可。术前检查未见明显手术禁忌，拟明日行手术治
18、疗。积极术前准备。医师签字：2014-06-08 08:10 刘*副主任医师查房：病 历 副 页患者入院后第 4 天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，夜间睡眠可，二便无异常。查体：神志清，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣正常。刘主任指示： 患者术前检查未见明确手术禁忌，术前备少浆红细胞 2U，新鲜冰冻血浆 200ml，术前预防性应用抗生素头孢呋辛钠 2g 静点，术前准备已就绪，今日去手术室在全麻下行开胸探查术，拟行食管癌切
19、除+胃底吻合术。上级医师签字： 医师签字：病 历 副 页手 术 前 小 结姓名：白素贞 性别：女 年龄：50 岁 科别：外科 床号：11 住院号：52202病历摘要：患者中老年女性，本次因“进行性吞咽困难 3 月余”入院。查体：胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（） ，肠鸣正常。专科检查：胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。术前诊断：
20、原发性食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。手术指征：原发性食管中上段鳞状细胞癌 进展期 诊断明确，患者家属同意手术。拟施手术：开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术小结日期：2014-06-10 10:30拟手术日期：2014-06-11 08:30拟麻醉方法:全麻术前准备情况：已完善术时、术后可能出现的问题及对策： 1. 麻醉意外由麻醉科医师交待。2. 肿瘤侵及重要血管不能切除。3. 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。上级医师: 经治医师:病 历 副 页术前讨论记录姓名：白素贞 性别：女 年龄：50 岁 科别：外科 床号：11 住院号：52202入院诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)
21、目前诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)入院日期：2014-06-05 讨论日期：2014-06-10参加人员：XXX 副主任医师、XXX 主治医师 XXX 住院医师，XXX 护士长。讨论地点：外科医生办公室讨论内容：XXX 医师汇报：患者白素贞，女性，50 岁 2014 年 6 月 5 日因“进行性吞咽困难 3 月余”主诉住院治疗。住院后完善检查，经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。手术方案：食管切除术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规、血沉、肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，无
22、明显异常。2、术前备皮。3、术前备同型红细胞 2 单位，同型血浆 200ml。4、头孢呋辛钠试敏阴性。5、术前用药：安定 10mg 阿托品 0.5mg 术前 30 分钟肌注。XXX 主治医师：患者术前诊断为食管中上段鳞状细胞癌（期） 。手术指征：患者头部 CT，全身骨 ECT 与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，各种化验检查结果均无异常。术后需防治肺感染，并给予化痰药物治疗。XXX 副主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为食管中上段鳞状细胞癌（期） ，符合手术指征。拟行食管切除术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除可能。术前备同
23、型血，准备血管器械，防止休克。术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。记录者：XX病 历 副 页术前评估表姓名 性别 年龄 床号 住院号 术 前 评 估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者需要进行手术：否 急诊手术 择期手术 需分次手术患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P 次/min R 次/min BP mmHg阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情： 及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 输血：无 有 输血反应：有 无 原因 上级医师查看病
24、人：及时 不及时 原因 调整治疗方案： 正确 不正确 理由 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：生命体征（TPRBP）正常 异常 阳性体征：无 有： 重要
25、的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 病 历 副 页输血 /血液制品治疗知情同意书患者姓名 白素贞 性别 女 年龄 50 病历号 52202 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 右支气管肺癌 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1 患者基本情况：1） 诊断：_右支气管肺癌 _2） 血
26、型：_3） 输血史：有 无 妊娠史：有 无4） 输血前检查：ALT_U/L 抗 -HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血 输自体血输异体+自体血 其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出
27、现症状和体征的这段时期。 ）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等） ；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染
28、；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 病 历 副 页_3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 我 （“同意”或“不同
29、意” ）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意” ）接受贵院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名 签名日期 年 月 日病 历 副 页食管切除手术知情同意书患者姓名 白素贞 性别 女 年龄 50 病历号 5
30、2202 疾病介绍和治疗建议医生已告知我的食管患有 食管癌 ，需要在全麻下进行 开胸探查术，拟行食管癌切除+ 胃底吻合术 手术。食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。手术潜在风险和对策医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术
31、麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉意外；2) 术中心脑血管意外，可致死亡；3) 术中、术后大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4) 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5) 术中根据具体病情改变手术方式；6) 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；7) 术后心脑血管意外，可致死亡；8) 术后复发、转移；9) 术后伤口感染，伤口愈合不良；10) 术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及 DIC 等） ；11) 术
32、后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；12) 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；13) 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；14) 复张性肺水肿；15) 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；16) 心疝，膈疝；17) 术后皮下气肿、血肿；18) 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；19) 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；20) 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；21) 术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；22) 肿瘤无法切除，开关胸；23) 肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；24) 急性肺栓塞；25) 下
33、肢静脉血栓；病 历 副 页26) 脑卒中；27) 吻合口出血，需再次手术；28) 吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；29) 吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；30) 吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；31) 病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；32) 肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；33) 术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；34) 术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；35) 开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；36) 术后胃潴留；37) 术后胃肠功能紊乱；38) 反流性食管炎；39) 胰瘘；4
34、0) 术后腹泻；41) 其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等） ；42) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次
35、手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日病 历 副 页如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术
36、的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日病 历 副 页手术记录患者姓名 白素贞 性别 女 年龄 50 病历号 52202 术前诊断：食管中上段鳞状细胞癌（进展期）术中诊断：食管中上段鳞状细胞癌 期 A T2N1M0手术名称：开胸探查术，食管癌切除+胃底吻合术术者：XX 助手：XX XX 麻醉师：XX麻醉方式：气管内双腔插管全麻 。 手术时间：2014-06-11 09:00-11:30出血量： 300 ml 尿量： 2000 ml 输液量： 2000 ml 输血： 无 手术经过：患者全麻成功后，取右侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤及铺无菌巾单，右胸后外侧切口，逐层切开，电灼止血，保护皮肤，断第
37、5 肋，切开进胸，胸膜腔广泛紧密粘连，行粘连分离，无胸水，肺弹性好，表面未触及肿块，游离食管。探查食管癌肿位于食管中上段弓后cm 肿块，部分外侵气管膜部，食管旁淋巴结肿大。充分游离食管癌肿食管段，清扫胃左动脉旁可疑肿大淋巴结，扩大膈食管裂孔，胃自食管裂孔处拖至右侧胸腔，根治性切除食管癌肿，取出病变之食管，胃底大弯侧与食管右胸顶部 25.5 毫米一次性吻合器吻合，闭合胃残端，加强吻合口及闭合端。将胃折叠缝合减少胃容积，重建食管裂孔，检查无活动性出血。清点器械敷料无误后，右胸第八肋间腋中线置胸管引流一根。膨肺后，检查无出血，逐层关胸，关腹。术中顺，麻醉满意，术中出血约 300ml，输液约 2000
38、ml，未输血，术毕安返病房，术后注意生命体征平稳。标本送检。病人返回病房。标本肉眼所见：癌变之食管中上段长约 15cm，癌变组织呈浸润性菜花状，大小约43cm。周围肿大淋巴结 2 个。记录者：XX病 历 副 页食管贲门癌手术记录姓名 性别 年龄 手术日期手术医师 第一助手 第二助手 护士手术前诊断：食管癌 段 型 期 贲门癌 型 期手术后诊断：食管癌 段 型 期 贲门癌 型 期麻醉方法： 麻醉过程情况 麻醉者胸部切口： 胸 侧第 肋间 其他手术名称：手术所见：1、胸膜 粘连、 结节；胸水无/有、胸水约 ml、外观2、肿瘤周围软组织：正常 ；充血 ； 水肿 ； 出血多 。3、病灶范围：颈段 ；胸
39、上段 ；胸中段 ；胸下段（ 侵及贲门） ；贲门（大/小弯侧为主）4、病灶大小：约 cm cm cm5、腹腔情况：腹水无/有、腹水约 ml、外观 肝脏 、脾脏 、胰腺其他6、肿瘤扩展情况：侵达食管 、侵达胃壁侵及组织器官与周围组织粘连程度：无粘连 ；轻度粘连 ；重度粘连 ；固定 。7、肿大淋巴结情况（图示） 、分期 T N M 、 期。清扫淋巴结用标记。清扫淋巴结可疑转移者用标记。可疑淋巴结未能清扫者用标记手术内容1、病灶未切除原因：处理：单纯探察、活组织病理检查、减状手术（转流、置管、造瘘）病 历 副 页局部注射药物（名称和剂量）2、病灶切除：根治性 ；姑息性及原因 。切除范围：切除食管长 c
40、m； 自然收缩后长 cm；上切缘距肿瘤上缘 cm；下切缘距肿瘤下缘 cm。3、手术中判断癌组织残留 。4、淋巴结情况：与病灶整块切除 个、部位编号 ，单个摘除除 个、部位编号 ，未能切除原因 。5、切除其他脏器； 。消化道重建方式：1、重建脏器：胃 空肠 结肠2、移植途径：左胸腔内 食管床 右胸腔内 胸骨后 胸骨前3、手术方式：食管-胃 ，食管-空肠- 胃 ，食管-空肠 ，食管-结肠- 胃 。4、吻合方式：端-端 ；端-侧（胃前壁 、胃后壁 ） 。5、吻合部位：颈部 ；主动脉弓上 ；主动脉弓下 。6、吻合方法：食管胃单层吻合。 食管胃分层吻合。胃舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合。 包套式-食管胃
41、黏膜吻合。隧道式-食管胃黏膜吻合。 围巾式：食管套入长度 cm。吻合器吻合： 型、 号、商标 。其他： 。7、吻合情况：满意 ，不满意 （黏膜对合欠佳 ，有张力 ，其他 ） 。8、吻合脏器的色泽与血运 。并行手术： 。转流或食管内置管方式： 。胸导管：未损伤 ；损伤 ；可疑损伤 ；处理措施 。引流管：胸腔闭式引流管 ，胃十二指肠引流 ，颈部引流（负压吸引 引流条 ） ，十二指肠营养管 ，其他 。关胸前处理：清点器械敷料 ，冲洗胸腔 ，抗生素 ，抗肿瘤药物（名称及剂量） 。手术中出血：约 ml，输血（红细胞悬液 单位，全血 ml，血浆 ml） 。手术时间： 小时 分钟。手术后病人情况： 。本例手
42、术特点：（手术者附注：病例特点、特殊手术、预后推测、围手术期处理注意事项等） 。手术者 ；记录者 。记录时间：病 历 副 页术后病程记录2014-06-11 14:20患者今日去手术室在全麻下行食管切除术，患者全麻成功后，常规消毒术区皮肤，右胸后外侧切口，逐层切开，断第 5 肋，切开进胸，胸膜腔广泛紧密粘连，行粘连分离，无胸水，肺弹性好，表面未触及肿块，游离食管。探查食管癌肿位于食管中上段弓后cm 肿块，部分外侵气管膜部，食管旁淋巴结肿大。充分游离食管癌肿食管段，清扫胃左动脉旁可疑肿大淋巴结，扩大膈食管裂孔，胃自食管裂孔处拖至右侧胸腔，根治性切除食管癌肿，取出病变之食管，胃底大弯侧与食管右胸顶
43、部 25.5 毫米一次性吻合器吻合，闭合胃残端，加强吻合口及闭合端。右胸第八肋间腋中线置胸管引流一根。膨肺后，检查无出血，逐层关胸，关腹。术中顺，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，输液约 2000ml，术毕安返病房，术后注意生命体征平稳。标本送检。病人返回病房。术后处置：1、行心电、血压、血氧监测，吸氧。2、胸管、尿管护理，保持通畅。3、化痰、平喘、雾化吸入。4、抗炎、对症治疗。5、急查血常规。医师签字：2014-06-12 08:20 刘*副主任医师查房术后第 1 天，患者病情稳定，略感切口疼痛，无声音嘶哑，无呛咳，无反酸、呃逆，呼吸平稳，体温 37.0，BP 145/80mmHg，H
44、R 68 次/分，SpO 298%，查体：一般状态良好，水柱波动在 35cm，为淡血性液，未见明显黄色乳糜样引流液，无气体溢出。尿管通畅，引出尿液约 800ml，伤口外敷料无渗血渗液。血常规回报：HGB 89g/L，WBC9.510 9/L。刘主任指示：该病例肺癌术后病情稳定，目前处置：1.继续禁食，全胃肠外营养；2.抗炎、化痰、对症治疗；3.保持胸腔闭式引流通畅；4.查床头胸片；5.拨除尿管；6.鼓励患者咳嗽咳痰。上级医师： 医师签字：2014-06-13 10:20 刘*副主任医师查房患者术后第 2 天，切口疼痛减轻，无发热，睡眠尚可。一般状态良好，生命体征平稳。胸腔闭式引流通畅，引出淡血
45、性液约 200ml。切口敷料完整，无异常渗出。术后床头胸片示肺膨胀好，双肺无斑片影，胸腔无积气积液。病情分析：患者术后引流量不多，肺膨胀尚好，继续观察病情变化。处置：1.复查血常规，抗炎对症治疗；2.雾化吸入；3.鼓励下床活动，体位排痰。上级医师： 医师签字：2014-06-14 11:00术后第 3 天，病人无咳嗽，无发热，无胸闷气短等不适主诉。睡眠良好。一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，淡黄澄清引流液 100ml。切口无红肿及异常渗出。复查血常规回报：白细胞 8.0109/L，中性粒比率 70%，血红蛋白95g/L。处置：1.患者未见感染征象持续存在，故停用抗生素；2.继续化痰治疗；3.切口换药，更换敷料；4.观察引流性质及量的变化。病 历 副 页医师签字：2014-06-16 11:00 刘*副主任医师查房术后第 5 天，患者无胸闷、气短等不适主诉。流质进食好，睡眠良好。生命征平稳，一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，波动良好，淡黄澄清引流液 30ml/天。切口无红肿及异常渗出，愈合良好。复查术后胸片回报，无明显异常。处置：1、继续目前治疗方案。2、拔除胸腔引流管。遵嘱执行。上级医师： 医师签字：2014
