1、起讫位置： 至路/桥名 长度（m） 宽度(m) 横断面布置形式 路面结构 标高（m）道路/公路梁底：桥梁 梁底：管线种类 敷设形式 起迄位置 长度(m) 规格 材质管线工程其它工程实 施 规 划 情 （必填）况实际情况说明项目编号：宁 波 市建设工程竣工规划条件复核申请表（市政工程）申请单位(人) ： 单位（个人）全称（签章） 项 目 名 称： 建设项目的具体名称 宁波市规划局制建 设 地 点 （选填） 竣工日期 （必填）建设工程规划许可证编号 （必填） 发证日期 （必填）单位（人）名称 （必填） 邮政编码 （选填）通讯地址 （必填） E-mail 地址 （选填）法人代表 （必填） 联系电话
2、（必填）申请单位（人）联系人 （必填） 联系电话 （必填）单位名称 （必填） 邮政编码 （选填）通讯地址 （选填） E-mail 地址 （选填）设计负责人 （选填） 联系电话 （必填）设计单位勘察设计证号 （必填）单位名称 （必填） 邮政编码 （选填）通讯地址 （选填） E-mail 地址 （选填）施工负责人 （选填） 联系电话 （选填）施工单位联系人 （必填） 联系电话 （必填）告知事项一、建设单位或者个人按照建设工程规划许可证及附图的要求，全面完成建设基地内的各项建设之后，必须填写此申请表，按规定向规划管理部门申请规划条件复核。二、随同本申请表附送下列材料：1、书面申请报告2、 建设工程规
3、划许可证及附图、附件各一份（复印件）3、建设工程竣工图（含建设工程项目表等材料）及施工变更图各一份4、土地出让合同、土地权属证明文件及附图（复印件）5、建设项目规划用地许可证及附图（复印件）6、放验线合格证（复印件）7、建设工程竣工测量成果8、自查情况报告9、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料申请单位（人）承诺：一、本单位（人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本位（人）承担相应的法律责任。施工单位（人）盖章（签字）：（必填）申请单位（人）盖章（签字）： （必填） 项目施工负责人签字：（必填）X 年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日起讫位置： 至路/桥名 长度（ m）宽度(m) 横断面布置形式 标高（m）道路/公路梁底：桥梁 梁底：管线种类 敷设形式 起迄位置 长度 (m) 规格管线工程规 划 许 可 内 容（必填）其它工程其它规划许可内容
