1、现 场 签 证 表工程名称：岔路河老镇区配水管网改造工程 编号：018施工部位 K0+815 日 期 2012.12.19致：吉林中新食品区开发建设投资有限公司我方施工的供水管线工程，管线需横跨原有给水管道通过，使新安管线与原有管线交叉，根据工程需要，原有管线需要卡断处理。经建设单位、监理单位、施工单位三方共同协商，同意我方提出的施工措施方案。我方已完成此项工作，请预以签证。1、使用材料：200mmPVC 管 12 米，200mm 抱箍 3 个。2、水泵抽水：6 个台班。3、人工挖土方： 2m34、人工挖淤泥：3.41m 34、回填砂：5.41m 35、施工人员：管道清理，力工 6 个工作日，
2、管道工 2 个工作日。6、淤泥外运：5.41m 37、管道检查井 1 座。施工单位：项目经理： 日 期： 2012.12.19 符合意见：你方提出的此项签证申请经复核： 不同意此项签证，具体意见见附件。 同意此项签证。监理单位：监理工程师： 日 期： 复核意见：你方提出的此项签证申请经复核： 不同意此项签证。 同意此项签证。建 设 单 位： （章）建设单位代表：日 期：注：在选择栏中的内做标识“”本表一式三份，发包人、监理人、承包人各持一份文字说明我方施工的供水管线工程，管线需横跨原有给水管道通过，使新安管线与原有管线交叉，根据工程需要，原有管线需要卡断处理。经建设单位、监理单位、施工单位三方
3、共同协商，同意我方提出的施工措施方案。附件：1、施工措施方案2、工程量计算式及施工简图3、测量复核记录4、施工影像资料施工单位： 项目经理： 日 期： 2012.12.19 施工措施方案我方施工的供水管线工程，管线需横跨原有给水管道通过，使新安管线与原有管线交叉，根据工程需要，原有管线需要卡断处理。经建设单位、监理单位、施工单位三方共同协商，同意我方提出的施工措施方案。具体施工方法如下：1、 用人工先挖探坑，找到管线具体位置。2、 在原有管线处挖一个积水坑，积水坑尺寸，长 2 米宽 1米，深度为 1 米，保证卡断原有管道时，回水管出水两台水泵同时作业。3、 使用材料：200mmPVC 管 12
4、 米，抱箍 3 个。4、 使用设备：水泵 2 台。5、 管道修复后，用人工将淤泥清理干净并运至场外。6、 用混江砂将基底垫平，并用人工夯实，每回填 200mm 厚混江砂夯实一次，直至到设计标高。7、 设管道检查井 1 座。做法参照本工程检查井做法。8、 安全措施：（1） 基坑周围设置安全警示标志；（2） 现场设专人负责指挥；（3） 基坑周围 2 米以内严禁弃土。工 程 量 计 算 式工程名称 岔路河老镇区配水管网改造工程 工程部位 K0+815施工单位 长春建设股份有限公司 施工日期 2012.12.19计算式及简图：1、使用材料：200mmPVC 管 12 米，200mm 抱箍 3 个。2、
5、水泵抽水：6 个台班。 （19 日 10 点 30 分20 日 4 点 40 分）3、人工挖土方：2 11=2m33、人工挖淤泥：（2.3+1.3）21.30.3+210.3=3.41m 34、回填砂：5.41m 35、施工人员：管道清理，力工 6 个工作日，管道工 2 个工作日。6、淤泥、土方外运：5.41m 37、管道检查井 1 座。0.000积水坑 100010000核算： 项目负责人：测量复核记录批准文号：建设部 2002221施记表 2：吉林省建设厅监制工程名称 岔路河老镇区配水管网改造工程 施工单位 长春建设股份有限公司复合部位 K0+815 施工日期 2012.12.19原始测量人 测量复核人测 量 复 核 情 况 （示 意 图 ）0.000积水坑 1000100001、 经测量复核，管线位置符合设计要求。复核结论建设单位代表：日 期： 注：在选择栏中的内做标识“”本表一式三份，发包人、监理人、承包人各持一份施工影像资料
