1、口服 型型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）接种知情同意告知书【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症” 。接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。目前我国预防脊髓灰质炎有两种疫苗：口服型、型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV） 。【疫苗介绍】口服型、型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）系由脊髓灰质炎病毒型 、型减毒株制成的二价液体疫苗，简称 bOPV。(一)bOPV 属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗
2、，由政府提供免费接种。(二)口服后一般无不良反应，个别人有发烧、腹泻、烦躁（易激惹） 、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳） 、肌肉疼痛和关节痛。一般不需特殊处理，必要时请及时就医。【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。【用量】本品每次人用剂量为 2 滴（相当于 0.1ml）须使用本品所附的专用滴管。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患肛周脓肿者禁用。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。4、妊娠期妇女。5
3、、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【不良反应】十分常见：发热、腹泻；常见：烦躁（易激惹） 、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳） 、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻） 、局部麻痹（轻度瘫痪） 、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP） 。【注意事项】有以下情况者慎用：1、本品只供口服，严禁注射。2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。3、本品系活疫苗，如需要应使用 37 摄氏度一下温水服用，切勿用热水送服。4、本品容器开启后，如未能立即用完，应置 2-8 摄氏度
4、，并于当天内用完，剩余均应废弃。5、一旦本疫苗出现混浊、变色（紫色或黄色） 、疫苗瓶有裂纹者均不可使用。6、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接种者在接种后应在现场观察至少 30 分钟。7、避免反复冻融和严禁加热融化，以免影响免疫效果。8、注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。9、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。受 种 者 姓 名 性 别 出 生 日 期 家 庭 住 址预 检 医 生 预 检结 论1、 可 以 接 种 ；2、 不 可 以 接 种 ；3、 暂 缓 接 种受 种 者 或监 护 人 我 已 阅 读 并 知
5、晓 以 上 内 容 ， 同 意 接 种 bopv疫 苗 。 确 认 签 名 ： _预 检 情 况 ：1、 体 温 ： _ ； 2、 是 否 患 有 肛 周 脓 肿 。 是 否3、 已 知 对 该 疫 苗 的 任 何 成 分 ， 包 括 辅 料 及 硫 酸 庆 大 霉 素 是 否 过 敏 。 是 否4、 患 急 性 疾 病 ， 严 重 慢 性 疾 病 、 慢 性 疾 病 的 急 性 发 作 期 、 发 热 者 。 是 否5、 是 否 患 有 免 疫 缺 陷 、 免 疫 功 能 低 下 或 正 在 接 收 免 疫 抑 制 治 疗 。 是 否6、 是 否 患 未 控 制 的 癫 痫 和 其 他 进 行 性 神 经 系 统 疾 病 。 是 否长春市双阳区土顶预防接种门诊
