1、重庆市机动车辆保险理赔服务质量测评办法中国车险网 10 月 22 日消息 为推动保险公司提升车险理赔服务质量，重庆保监局于 2012 年 9 月制定了重庆机动车辆保险理赔服务质量测评办法（以下简称测评办法）。该办法实施一年以来，先后于 2012 年 10 月、2013 年 3 月两次开展车险理赔服务质量测评。通过对行业车辆理赔服务质量水平进行量化评价，并向社会公布测评结果，督促产险公司执行车险理赔 服务标准，较好地推动了行业车险理赔服务质量提升。为进一步增强测评工作的科学性和公正性，解决测评办法执行中存在的一些问题，重庆保监局对测评办法的部分内容进行了修订，并于 2013 年 10月发 布测评
2、办法第二版。一是扩展测评范围。将测评范围由仅涉及财产损失的车险案件扩展为包括人伤案件在内的所有的车险案件。二是丰富测评方法。在原有的查 勘现场模拟测试、公司理赔测试基础上，新增道路交通事故保险理赔服务中心（即快赔中心）现场测试和对公司整体理赔指标评价的测评方法。三是调整现场测试时 间安排。由原规定的测评期结束后开展调整为可在测评期间内不定期开展。四是完善测评内容。新增整体理赔服务指标、道路交通事故保险理赔服务中心工作质量、 人伤案件理赔服务、客户满意度、理赔服务合规情况等测评内容。调整后测评内容涵盖告知义务、资料收集、理赔时效、人伤服务、客户满意度等 8 个重点环节 31 个项目。五是完善测评
3、结果公示制度。除等级、分值等测评结果向业内和社会公布外，还将一并公布公司的案均结案周期、立案结案率、亿元保费投诉量等指标。六 是丰富测评结果运用。测评结果除作为重庆保监局对公司分类监管评价的重要内容外，还将作为确定理赔检查对象的重要依据，以及推荐开展政策性重点业务的重要 参考。关于印发重庆市机动车辆保险理赔服务质量测评办法的通知各财产保险公司重庆（市）分公司、利宝保险有限公司，市保险行业协会：为推动保险公司提升车险理赔服务质量，重庆市保监局于 2012 年 9 月制定了重庆机动车辆保险理赔服务质量测评办法（以下简称测评办法）。根据一年来的实施情况，我局对测评办法进行了修订。现将修订后的测评办法
4、印发给你们，请遵照执行。重庆保监局2013 年 10 月 8 日重庆市机动车辆保险理赔服务质量测评办法第一章 总则第一条 为推动财产保险公司加强和改进机动车辆保险（以下简称“车险”）理赔服务工作，提升行业车险理赔服务水平，切实维护保险消费者的合法权益，依据车险赔案 客户“零单证”索赔制度试行办法、重庆机动车辆保险理赔服务标准（试行）、关于进一步贯彻落实重庆市机动车辆保险理赔服务标准有关事项的通知、 重庆市机动车辆保险人伤理赔“零距离”服务标准等制定本办法。第二条 本办法测评对象为依法在重庆市开展车险业务的财产保险公司（以下简称“保险公司”）。开业不满半年的保险公司暂不列入测评对象。本办法的测评
5、范围为在重庆投保、且出险地点在重庆市内的车险案件。保险公司委托保险中介机构提供查勘、估损等理赔服务的，纳入对保险公司的测评范围。第三条 本办法所称车险理赔服务质量测评（以下简称“测评”），是指重庆保监局组织实施的对保险公司车险理赔服务质量的全流程系统性综合测评。第四条 测评应遵循以下原则：（一）公正性原则。测评内容以事实和数据为基础，测评标准以法律法规、监管要求为准则，测评结果公平公开，实事求是。任何单位和个人不得干预或影响测评实施过程和结果。（二）全面性原则。测评范围涵盖保险公司车险理赔服务工作的全过程，测评对象包含所有经营车险业务半年以上的保险公司。（三）科学性原则。以客户直接感受理赔服务
6、的环节和指标为重点，以系统性的测评体系为基础，兼顾可行性与操作性，根据实践发展不断完善。第五条 原则上以半年为一个测评周期。每年的 1 月 1 日至 6 月 30 日为一个测评期间，7 月 1 日至 12 月 31 日为一个测评期间。测评工作于测评期间结束后 2 个月内完成，并向业内和社会公布测评结果。第二章 机构职责第六条 重庆保监局负责本办法的组织实施。具体负责以下工作：（一）制定和修改测评办法、测评指标及评价标准；（二）组建测评工作组（以下简称“测评组”）；（三）组织开展测评工作；（四）公布测评结果。第七条 测评组主要由重庆保监局工作人员组成，视情况可抽调重庆市保险行业协会工作人员参加，
7、并可适时邀请社会第三方加入。第八条 测评组具体承担测评工作：（一）制定具体测评方案，明确评分细则；（二）开展测评工作；（三）就测评中发现的违法违规问题依法开展现场检查。第三章 测评方法第九条 测评采用理赔指标评价、查勘现场模拟测试、道路交通事故保险理赔服务中心（以下简称“理赔服务中心”）现场测试、公司理赔测试相结合的方式。第十条 理赔指标评价是指根据重庆保监局日常监管掌握车险理赔数据，对案均结案周期、结案率、亿元保费投诉量等进行评分。第十一条 查勘现场模拟测试是指通过模拟车辆出险事故情景，对现场查勘服务的时效性、服务态度、工作质量等进行评分。查勘现场模拟测试在每测评期间内不定期开展，每测评期应
8、至少开展 1 次。第十二条 理赔服务中心现场测试是指通过明查暗访对理赔服务中心的工作纪律、服务态度、操作规范度等进行评分。理赔服务中心现场测试在每测评期间内不定期开展，每测评期应至少开展 1 次。第十三条 公司理赔测试是指通过查阅理赔制度、抽查案件档案、回访客户、 投诉调查等方式，对被测评公司执行车险理赔服务法律法规、监管要求情况进行评分。理赔案件抽样检查件数的确定应考虑被检查公司保费规模等因素，涵盖不同赔 款金额区间、纯车损案件及涉及人伤案件，包括正常结案案件、拒赔案件、零结案件等类型赔案样本，原则上最少不低于 20 笔。第四章 测评内容及分值第十四条 测评内容由礼仪规范、告知义务、资料收集
9、、理赔时效、定损处理、人伤服务、客户满意度、合规情况等八部分组成，总分为 100 分。其中，礼仪规范 10 分，告知义务 10 分，资料收集 7 分，理赔时效 42 分，定损处理 6 分，人伤服务 5 分，客户满意度 20 分，合规情况为扣分项。第十五条 每项测评内容可通过一种或几种测评方式进行测评。其中，通过理赔指标评价开展测评的占 27 分，通过查勘现场模拟测试开展测评的占 15 分，通过理赔服务中心现场测试开展测评的占 10 分，通过公司理赔测试开展测评的占 48 分。第十六条 礼仪规范由服务礼仪、语言规范、场地管理规范、工作纪律、持证上岗等五个方面组成。礼仪规范测评的具体内容和计分办法
10、如下：（一）服务礼仪情况：以查勘现场模拟测试、理赔服务中心现场测试的方式，测评理赔服务人员是否着装整齐，且按要求佩戴工牌。测评查勘车辆是否按照保险公司视觉标识统一进行外观喷涂。计分办法为：服务礼仪分值 2 分。其中，查勘服务礼仪分值 1 分，理赔服务中心服务礼仪分值 1 分。（二）语言规范情况：以查勘现场模拟测试、理赔服务中心现场测试的方式，测评理赔服务人员态度是否热情，用语是否文明，对客户询问解答是否耐心。计分办法为：语言规范分值 2 分。其中，查勘服务语言规范分值 1 分，理赔服务中心服务语言规范分值 1 分。（三）场地管理规范情况：以理赔服务中心现场测试的方式，测评理赔服务中心场地管理情
11、况，包括场地是否整洁美观，物品是否摆放有序，理赔服务人员是否在工作区域吸烟，相关服务标识是否张贴等。计分办法为：场地管理规范分值 2 分。（四）工作纪律情况：以理赔服务中心现场测试的方式，测评理赔服务人员作息考勤执行情况，包括理赔服务人员是否按时上下班，是否在工作时间擅自脱岗，是否饮酒，是否在工作时间做与工作无关的事情等。计分办法为：工作纪律分值 2 分。（五）持证上岗情况：以公司理赔测试的方式，测评公司理赔服务人员是否按相关规定取得从业资格。计分办法为：持证上岗情况分值 2 分。第十七条 告知义务由告知方式及内容、理赔具体环节告知事项等两个方面组成。告知义务测评的具体内容和计分办法如下：（一
12、）告知方式及内容情况：以理赔服务中心现场测试、公司理赔测试方式，测评公司是否通 过营业场所张贴、互联网站、宣传资料等方式，清楚告知客户理赔相关事宜以及提供索赔资料范本，告知内容是否包括理赔服务承诺、索赔须知、服务电话、理赔信 息查询方式等，公司互联网站是否能查询客户理赔信息。计分办法为：告知方式及内容分值 2 分。其中，理赔服务中心现场测试、公司理赔测试分值各 1 分。（二）理赔具体环节告知事项情况：理赔具体环节告知事项分为查勘环节、定损环节、核赔环节、赔款支付环节等四个环节告知事项。1.查勘环节告知事项：以查勘现场模拟测试方式,测评查勘人员是否就不同的事故类型告知客户不同的查勘处理方式，并一
13、次性书面向客户告知其办理索赔所需资料(涉及人伤案件不测评人伤索赔部分所需资料内容)以及索赔程序。计分办法为：查勘环节告知事项分值 2 分。2.定损环节告知事项: 以公司理赔测试方式,测评保险公司是否在损失项目、金额确定后，告知客户相关情况，并与客户签订损失确认单。计分办法为：定损环节告知事项分值 2 分。3.核赔环节告知事项:以公司理赔测试方式,测评对赔款金额在 1 万元(含)以上的赔案, 保险公司是否采取电话、书面等法律法规认可的方式，就赔付事项、赔偿金额等与客户达成赔偿协议,并妥善保存相关资料;客户要求签署书面赔偿协议的，保险公 司是否上门签署。核赔环节告知事项测评范围限于纯车损案件及涉及
14、人伤案件的财产损失处理部分。计分办法为：核赔环节告知事项分值 2 分。4.赔款支付环节告知事项:以公司理赔测试方式,测评保险公司向银行发出支付赔款的转账指令后，是否通过短信、电话等方式通知客户。计分办法为：赔款支付环节告知事项分值 2 分。第十八条 资料收集由资料精简、上门收集服务、单证接收回执等三个方面组成。资料收集测评的具体内容和计分办法如下：（一）资料精简情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规范理赔服务的基础上尽量 精简理赔所需单证，精简资料是否符合监管要求；对于客户在其它环节已经提供且能满足纯车损赔案要求的信息，是否在索赔申请书中重复采集；对于符合条件的轻 微人伤案件是否免去被
15、保险人提供除通用单证以外的其他索赔单证。计分办法为：资料精简分值 1 分。（二）上门收集服务情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否提供上门收集资料服务（涉及人伤案件限于主城七区范围），以及服务方式是否符合有关要求。计分办法为：上门收集服务分值 4 分。（三）单证接收回执情况：以公司理赔测试方式，测评在客户按要求提交索赔资料后，保险公司是否向客户出具索赔单证接收回执，是否仍以资料不全为由要求客户提供其它资料，是否妥善保存索赔单证接收回执留存联。计分办法为：单证接收回执分值 2 分。第十九条 理赔时效由电话接通、调度查勘、责任认定、定损确认、赔偿协议协商、赔款支付、整体理赔时效指标等七个方面组
16、成。理赔时效中定损确认、赔偿协议协商、赔款支付环节的测评范围限于纯车损案件及涉及人伤案件的财产损失处理部分，具体内容和计分办法如下：（一）电话接通情况：以查勘现场模拟测试方式，测评保险公司服务电话是否365 天*24 小时保持畅通，电话转人工服务后 20 秒以内接通率是否不低于85%。计分办法为：电话接通分值 1 分。（二）调度查勘情况：以查勘现场模拟测试方式，测评保险公司是否在规定时间内联系客户，到达查勘现场的时间是否符合相关要求。计分办法为：调度查勘分值 10 分。（三）责任认定情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规定时间内，对事故是否属于保险责任做出核定。对不属于保险责任的，保险
17、公司是否在做出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒赔通知书并说明理由，并办理签收手续。计分办法为：责任认定分值 2 分。（四）定损确认情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司对不同估损金额的赔案，是否在监管规定的时效内完成定损工作，并按要求与客户签订损失确认单。计分办法为：定损确认分值为 2 分。（五）赔偿协议协商情况：以公司理赔测试方式，测评对赔款金额 1 万元（含）以上的赔案，保险公司是否在规定的时限内通过电话、书面等方式就赔偿协议与客户进行协商。计分办法为：赔偿协议协商分值 1 分。（六）赔款支付情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规定的时限内向银行发出支付赔款的转账指令。
18、计分办法为：赔款支付分值 2 分。（七）整体理赔时效指标情况：以理赔指标评价方式，对保险公司所有车险案件处理时间的效率进行测评。计分办法为：整体理赔时效指标分值 24 分。其中，案均结案周期分值 12 分，结案率分值 12 分。第二十条 定损处理由换修标准、维修单位选择、理赔服务中心定损规范等三个方面组成。定损处理测评范围限于纯车损案件及涉及人伤案件的财产损失处理部分，具体内容和计分办法如下：（一）换修标准情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否制定并执行统一的受损配件换修标准；该标准是否低于相关监管规定的要求；是否未经客户同意，将损余物资折归客户。计分办法为: 换修标准分值 2 分。（二）
19、维修单位选择情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否向客户强制指定或变相强制指定车辆维修单位。计分办法为：维修单位选择分值 1 分。（三）理赔服务中心定损规范情况：以理赔服务中心现场测试的方式，对理赔服务中心快速理赔操作流程的规范性进行测评。计分办法为：理赔服务中心定损规范分值 3 分。第二十一条 人伤服务由人伤专人咨询服务、人伤调解服务、案件医疗费预赔付等三个方面组成。人伤服务测评范围限于涉及人伤案件。具体内容和计分办法如下：（一）人伤专人咨询服务。以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规定时间内对人伤案件的住院伤者进行首次探视，是否主动向客户提供“一跟一”人伤专人咨询服务。计分办法为：人
20、伤专人咨询服务分值 2 分。（二）人伤调解服务。以公司理赔测试方式，测评保险公司是否应客户要求向客户提供人伤调解服务。计分办法为：人伤调解服务分值 1 分。（三）案件医疗费预赔付。以公司理赔测试方式，测评保险公司是否向符合相关条件的客户进行案件医疗费预赔付。计分办法为：案件医疗费预赔付分值 2 分。第二十二条 客户满意度由投诉处理、亿元保费投诉量指标、客户回访、客户满意度等四个方面组成。投诉处理的具体内容和计分办法如下：（一）投诉处理情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规定时限内，妥善处理客户投诉。计分办法为：投诉处理分值 2 分。（二）亿元保费投诉量指标情况：以理赔指标评价方式，对重
21、庆保监局在测评期间内受理车险理赔服务有效投诉数量及保险公司车险保费数据进行数据分析，测评保险公司车险理赔服务投诉数量情况。计分办法为：亿元保费投诉量指标分值 3 分。（三）客户回访情况：以公司理赔测试方式，测评保险公司是否在规定时限内完成对客户 100%的回访，回访内容是否将服务环节客户满意度作为重点。计分办法为：客户回访分值 5 分。（四）客户满意度指标情况：以公司理赔测试等方式，征询客户对保险公司理赔服务的满意度情况。计分办法为：客户满意度指标分值 10 分。第二十三条 合规情况测评保险公司车险理赔行为依法合规情况。合规情况的具体内容和计分办法如下：合规情况：对保险公司在测评期间车险理赔行
22、为违反保险法律法规或保险监管规定的情况进行统计扣分。计分办法为：合规情况为扣分项。受到行政处罚的违法违规行为，发生一起扣2 分。其他违法违规行为，发生一起扣 1 分。已在本测评办法其他指标扣分的，此项不再重复统计。第二十四条 具体评分细则由重庆保监局另行制定。具体评分细则实施前应征求保险公司意见，确保测评工作客观、公正、可操作性强。第五章 测评结果运用第二十五条 测评结束后重庆保监局给出每家保险公司测评总分，并按分值由高到低进行排名，归入相应等级。测评结果分为 A、B、C 三个等级， A 级公司评分为 85 分以上（含 85 分）；B 级公司评分为 70-85 分（含 70 分）；评分 70分
23、以下的为 C 级公司。测评结果反映保险公司车险理赔服务在我市 行业内的基本水平。第二十六条 测评结果作为重庆保监局对公司分类监管评价的重要内容，作为确定理赔检查对象的重要依据，作为推荐参与政策性重点业务的重要参考。第二十七条 重庆保监局将测评结果向业内和社会公布，同时一并公布保险公司案均结案周期、结案率、亿元保费投诉量等指标。第二十八条 测评结果公布前，重庆保监局将测评结果通报保险公司。对测评结果有异议的保险公司，可在通报之日起 3 个工作日内向重庆保监局反馈书面意见。重庆保监局复核确认测评结果。第六章 监督管理第二十九条 重庆保监局、市行业协会测评工作人员在测评工作中弄虚作假、严重失职或者利用职权谋取利益的，由所在单位依法、依规、依纪处理。第三十条 保险公司在测评中弄虚作假，提供不实材料，采取推诿、拖延等方式，不配合测评组工作的，测评结果视为 0 分；对查实的违法违规行为，重庆保监局将依法处理。第七章 附则第三十一条 本办法自发布之日起施行。第三十二条 本办法由重庆保监局负责解释。http:/
