1、慢性收缩性心力衰竭治疗郑州大学第一附属医院 黄振文,男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。,【病理生理】,一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,一. 神经内分泌异常,1.交感神经系统(SNS)过渡激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化,二. 左室重构,1. 心肌细胞代偿性肥大2. 心肌间质纤维化3. 进行性心室腔扩大心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过重和神经内
2、分泌因素参与这一过程阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,三. 心肌细胞异常1. 心肌细胞超负荷状态2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这二者的措施,均能加速病人死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏”是今后治疗CHF的基本决策,一. 住院: 改善症状措施,1. 洋地黄 2. 利尿剂 3. 血管扩张剂: 硝普钠 4. 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺. 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农. 米利农,【治疗】,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收
3、缩力 抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性,西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉5%葡萄糖10ml西地兰0.20.4mg IV 10min连续57天稳定后改地高辛0.125mg/d口服。70岁/肾功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要,洋地黄,自1785年用于临床, 至今仍是一线药长期维持量, 直至心脏正常,治疗中是否停用洋地黄?,90年代2个临床试验: 入选病人: 窦性心律 NYHA- EF0.
4、35治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEIPROVED试验 入选88例 观察3个月RADIANCE试验 入选178例 观察3个月停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍,洋地黄适应证,收缩性心衰: 心室腔扩大, LVEF40% 舒张性心衰: 除非快速房颤, 一般不用,利尿剂,利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石达到干体重, 保持干体重,时间(h),(速尿) t 1.52h,(双氢克尿塞) t 69h,心力衰竭: 利尿剂选择,注意事项,体重减0.51.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 速尿剂量不限(剂量-效应呈线性) 速尿生物利用度个体差异大(10%90%) 肾功能损害: 襻利尿剂首
5、选噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效,为达到干体重, 住院期间输液:宁少勿多, 宁慢勿快, 宁糖勿盐,心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看 :干体重呀！,为达到干体重, 全程限盐:,限盐2g/d 关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml=4.5g NaCl; 致利尿困难/抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍,心衰自语:一旦吃了盐,马上 给脸看 : 干体重呀！,血管扩张剂可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰硝普钠是最佳选择,硝普钠,直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降低心脏前负荷和后负荷 用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出
6、量增加 迅速而显著改善血流动力学和临床症状,注意事项,12.525mg加10%葡萄糖250ml静滴或糖水2550ml微量泵输入 起始15g/min, 渐增至40400g/min 给药1min见效, 停药5min作用消失 病情稳定, 可渐减量停药以防反跳 液体瓶避光, 每68h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量,并非所有血管扩张剂均延长生存率,1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 仅用于ACS, 左心衰竭,环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物此类药一般不用; 或短期使用,(一) 儿茶酚胺类强心剂,1. 多巴胺(dopamine) 2
7、5g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加尿量 615g.kg-1.min-1兴奋心脏1受体, 增加心肌收缩力和心排出量 20g.kg-1.min-1 兴奋受体, 外周血管收缩, 心排出量反而下降,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏1受体, 心肌收缩力右旋体兴奋血管2受体, 外周阻力左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩, 回心血量 衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用有效;长期 用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率,(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂,1.氨力农(amrinone):负荷量0.75mg/kg缓慢静注,继以5-10g.kg-1.min-1
8、静滴 2.米力农(milrinone):负荷量25-50g/kg缓慢静注,0.25-1.0g.kg-1.min-1静滴 目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或 心衰急剧加重; 长期用无效, 甚至病死率,二. 长期治疗: 改善远期预后,1. 受体阻滞剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂 3. 醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 4. 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),受体阻滞剂心率达标60次/分, 脂溶性制剂,CIBIS-II 试验:(比索洛尔CHF试验) 总死亡率34% 猝死率44% Lancet,1999,353:9-13,MERIT-HF试验:(倍他洛克CHF试验)总死亡率34% 猝死率41%La
9、ncet,1999,353:2001-2007,MERIT-HF研究: 死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,-阻滞剂应用注意事项,用于没液体潴留/病情稳定, 急救/重症者不用 低血压: 将ACEI/扩血管药减量，不与-B 同时用, 一般不减利尿剂 监测尿量/体重, 如液体潴留/心衰恶化, 立即增加利尿剂 小量缓慢上调, 心率60次/分左右, 长期维持,血管紧张素转换酶抑制剂达靶目标剂量, 长期应用,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD研究: 2-3级.EF35%.死亡率16% (N Engl J
10、 Med,1991,325:294-302) V-FeFT-II试验: 2年25%; 3年23%(N Engl J Med,1991,325:303-310) CONSENSUS试验: 6个月40%; 1年31%(N Engl J Med,1987,316:1429-1435),注意事项,达靶剂量为目标, 目前剂量偏小 强调长期应用 非甾体抗炎药降低疗效并副作用, 不用 阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱ACEI有益作用, 不用 与利尿剂合用,一般不需补钾 注意低血压/高钾, 咳嗽/血管神经水肿,醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯主张心功能均用,注意事项,建议: 20mg/d, 一旦服用,
11、则停止补钾 注意高钾: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用 ! 并用大剂量ACEI: 高钾危险 不用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂 注意发生乳腺增生症,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)为ACEI替代药, 且二者不联用,关于ARB的建议,ARB有效, 但未证实优于ACEI. 为ACEI替代 ARB亦可致低血压、高血钾及肾功能恶化ARB+ACEI合用未见更有效, 不良反应多联用ARB、ACEI和醛固酮受体拮抗剂, 因肾功不全和高钾危险显著增多, 不建议,治疗心力衰竭其他措施,CHF伴房颤/栓塞史, 心腔显著扩大/EF值极低, 有室壁瘤/心腔内血栓, 可长期华法林抗凝 除有冠脉事件, 不用阿司匹林/硝酸盐/钙拮抗剂 CHF不需氧疗, 伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧 不推荐心肌能量药(辅酶Q10, 肌苷,果糖, 万爽力) 心律失常不用类抗心律失常药,2013ESC心衰指南强调:,以下三类药不用:非甾体抗炎药: 减弱速尿/ACEI作用, 诱发氮质血症 钙拮抗剂: 负性肌力 噻唑烷二酮类: 增加心血管事件,谢 谢,谢 谢,
