1、哮喘加重的诊断与治疗,支气管哮喘定义,多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,流行病学（美国）,每年200万哮喘病人就诊急诊科 50006000人死亡，许多死于院前 严重者占220收入ICU哮喘 其中13需要插管和MV,诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2. 发
2、作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml ; 最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率20 % 符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘,GINA-2006指南诊断进展,肺功能指标更具体化有助于诊断： 第一秒用力呼气容积( FEV1 )和用力肺活量( FVC)
3、的比值 气流受限：成人FEV1 /FVC 75% 80% ；儿童 90% 使用支气管扩张剂或激素后FEV1 改善12%以上(或200 mL)，或PEF改善15%以上,哮喘分层和定位,哮喘慢性病 哮喘发作急性状态 重度 中度 轻度 救命，稳定；控制，预防,哮喘急性发作的分级,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停）气 短 步行时 稍事活动 休息时体 位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话方式 成句 字段 单词 不能讲话 精神状态 尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 30次分 辅助肌活动 无 有 常有 胸腹矛盾运动 喘 鸣 呼气末 中度响亮 响亮 无,轻度 中度 重度 危
4、重（呼吸濒停）脉率/分 120 心动徐缓初用支扩剂后PEF% 70% 5070% 50%PaO2(mmHg) 正常 60 60 （吸空气） PaCO2(mmHg) 35 45 45SaO2 （%） 95 9195 90（吸空气）,重视重度哮喘发作,病人静息下呼吸困难，端坐呼吸 讲话不成句，烦躁 嗜睡或神志障碍，衰竭 哮鸣音很响亮或没有 脉率120/min或心动过缓 呼吸频率30次/分 初始治疗后，PEF 60% 预计值或个人最佳值 气胸, 纵隔气肿 高碳酸血症, 酸中毒,USA急救中心成人重度哮喘发作的诊断,症状/既往史严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续
5、晕厥或几乎晕厥 体检结果奇脉(12mmHg)使用辅助呼吸肌出汗，无法仰卧心率120次/分呼吸频率30次/分,呼气流速FEV1或PEF基础值3050% 预计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEF仍无法提高10% 氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90% 通气PaCO2 40mmHg,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上气道阻塞 /气道异物/会厌炎 肺栓塞 哮喘合并气压伤 哮喘合并肺炎,病理生理,支气管收缩 气道炎症 黏液阻塞,Bronchial Casts in BAL in Asthma,Lang DM, et al. Annals
6、 of Allergy 1990;67:324,Mucus Plugging of Airways in Fatal Asthma,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道,重度哮喘发作的治疗,(一) 常规治疗方法1. 氧疗 SatO292%2. 建立静脉通道，纠正脱水3. 速效2 受体激动剂4. 氨茶碱5. 糖皮质激素6. 抗胆碱能药物 7. 纠正酸碱平衡8. 控制感染,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出
7、水量(ml),正常人 哮喘病人,饮水 1200 400 尿 1000 300 食物中水 1000 250 粪 500 100 内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300汗液 500 1000,合计 2500 700 2500 2700,1. 氧疗 SatO292% 2. 建立静脉通道，纠正脱水,3.2受体激动剂,常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效2受体激动剂，作用时间46小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达1224小时，适用于夜间哮喘 作用机理激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物 用药方法
8、：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇 2.3-5 q15-20min或10-15/h 雾化吸入 副作用：有心悸、骨骼肌震颤,应用2受体激动剂的注意事项,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120慎用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾， 应及时补充钾盐 成功治疗开始可使SatO2下降，由于支气管扩张 增大通气血流比,4、氨茶碱,抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用 症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次 中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为46
9、mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 0.8mg/kg （0.81.0mg/kg），日注射量不超过1.0g 血药浓度检测：6-15mg/l,使用氨茶碱注意事项,不良反应：消化系统 心血管 CNS 老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 茶碱与2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,茶碱浓度 umol/h mg/L,疗 效,毒 性,120次/分，呼吸急促、惊厥 220330 4060 绝对中毒浓度，中枢神经症状、 心律不齐、惊厥330 60 昏迷乃
10、至死亡,5、糖皮质激素,作用机理： 1. 多环节抗炎2. 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿3. 增强2激动剂对气道平滑肌松弛作用4. 稳定溶酶体膜5. 抗过敏等 使用原则： 1. 早期 2. 足量 3. 静脉给药 4. 短程 制剂选择： 甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素的特点与选择,尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后 首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效 一般成人甲强龙125（40250）（80160）mg/d，起效时间更短，24小时，首选琥珀酸氢化可的松100400mg/d，起效46小时，或地塞米松1030mg/d,核心和耐心，维持生命等候,6、抗胆碱能药物,异丙阿托品 每喷0.5mg
11、 约20分钟起效，6090分钟达到高峰 无全身副作用 因其持续有效，一般只用一次,7、纠正酸碱平衡 8、控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则 1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,（二）非常规治疗方法1. 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 2. 硫酸镁静脉滴注 3. 异氟醚（Foranuml）吸入 4. 吸入
12、氦(He)-氧(O2)混合气体,（三）并发症的治疗1. 气胸和纵隔气肿2. 粘液痰栓阻塞气道3. 急性呼吸衰竭,重度哮喘加重气管插管指征,常规治疗失败,出现下列征象 - 神志改变 - 呼吸肌疲劳、衰竭 - 心动过速 (130) - 严重低氧血症 (PaO2 60) - 高碳酸血症，或酸中毒FEV1 0.6L, PEF 60L/min 对支气管扩张剂无反应,哮喘加重: 机械通气策略,可容许高碳酸血症- 相对小的潮气量- 相对慢的呼吸频率- 吸气时间短+ 足够的镇静剂 肌松剂维持静态呼气末压力 30 cm H20,机械通气时的注意事项,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺
13、内通气/血流比例失调 气管插导管的内径应大 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入2激动剂或M受体拮抗剂 呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成,2005国际CPR指南有关濒死性哮喘MV,指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2由低于正常转为正常或45mmHg 清醒并有适当自主呼吸者可先试用NIPPV，若无效则应及早插管，迅速并选最粗管径导管 试用缓慢频率（如610次/分、小潮气量68ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80100ml/min）和长呼气（1:4或1:5） 必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP） 对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可允许高碳酸血症,机械通气小结,适宜时机：CO2，呼吸肌，O2（氧合），气道 若干要领：最大口径，气道压，低潮气量，容受性高碳酸血症，适宜PEEP 最大困难：气道压报警，痉挛痰栓，507？ 支持，赢得时间，不要造成新的损伤,重症哮喘总结,概念、诊治原则简单，细节、过程复杂 关键是思路和态度 对症救命，2受体激动剂 对因治疗：糖皮质激素，解除过敏原 机械通气：策略。双刃剑 维持，耐心，关注器官，“守候生命” 有一定的病死率（MV，1020）,谢谢！,
