1、复发或转移性乳腺癌病例分享,吉林市肿瘤医院 化疗一科 刘晓光,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,患者，女，41岁，身高159cm, 体重59kg，体表面积：1.58m2，PS：1分 就诊时间：2014-01-02 主诉：右乳癌根治术后3年余，右锁骨上淋巴结转移1年余，咳嗽半个月。,病史,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,病史回顾,初诊时间2010.7，38岁，月经正常，21岁时生育1女，母乳喂养10个月，既往健康，无家族遗传史。 发现右乳腺肿块5个月，就诊吉化二院，体检：肿块大小3.0X2.0cm,腋窝淋巴结可触及肿大，1.5X1.0cm，质硬，无压痛，活动度差。2010.7.12在吉化二院行右乳腺癌改良根治
2、术 术后病理：右乳腺浸润性导管癌，癌径2.0cm，腋窝淋巴结转移癌1/16，另见有转移结节1个，前哨淋巴结见转移癌11,免疫组化：ER+,PR+,CerbB-2-。 pT1N1M0 （a期）,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,术后复发风险评估（ST Gallen2009年诊疗规范/CBCS指南）,低危险度淋巴结阴性并具备所有以下特征pT2cm病理分级为1级未侵犯肿瘤周边血管无HER2/neu基因过表达或扩增年龄35岁 中危险度:淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项pT2cm病理分级为23级有肿瘤周边血管侵犯HER2/neu基因过表达或扩增年龄35岁淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和无HER2/neu基因
3、过表达或扩增 高危险度:淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累）,NSABP B-15研究结果发现乳腺癌术后行AC方案辅助化疗4周期的疗效与CMF方案化疗6 周期的疗效相同。EBCTCG 对14000 例的分析结果表明，含蒽环类的化疗较传统CMF方案化疗比较，复发及死亡危险分别降低了11%及16%，5 年及10 年的死亡率分别降低了3.5%(80.2%比76.7%)及4.6%(68%比63.4%)。 2000 年Oxford 回顾22 个临床研究(13756 例)表明，含蒽环类化疗(ACM、EPI)较CMF方案化疗，死亡危险降低了1
4、5.7%(P0.00001)。可以说，80 年代含蒽环类化疗方案已是乳腺癌术后辅助治疗的最主要方案了。,病史回顾,中度复发风险，术后辅助化疗 CEF方案，每21天重复X 6周期 (体表面积1.58 m2 ) 辅助放疗 胸壁野照射50Gy/25F。 后续口服三苯氧胺 10mg Bid。 定期复查,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,病史回顾,2012-11 （三苯氧胺1年余后） 患者颈部不适，无疼痛，查体：右侧锁骨上可触及约3.0cm肿物，质硬，活动度差，无压痛。 颈部彩超示：右侧锁骨上多发肿大淋巴结，约2.60.5cm，1.70.6cm，多发肿物，内部可见血流信号。,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,病史回顾,
5、上腹彩超示：肝左叶内实性占位，约2.72.3cm，上腹CT示：脂肪肝，肝左叶低密度影，建议进一步增强检查，除外转移，行上腹增强CT示：肝左叶低密度影，约2.52.0cm考虑血管瘤，肝小囊肿，胆囊炎。血CEA:15.3ng/ml（0-5ng/ml），CA153:59.2U/ml （0-32.4U/ml）， CA125：27.5U/ml（0-30.2U/ml）。,病史回顾,考虑右锁骨上淋巴结转移，建议穿刺活检，但病人拒绝，分期为：rT1N3M0，C期，给予TP方案化疗6周期，具体用药：Tax：132.9mg/m2 d1，DDP：18.98mg/m2 d1-3，3周期化疗后于2013年1月21日在我
6、院行局部放疗，共完成DT：50Gy ，末次化疗于2013年5月5日结束，疗后复查颈部彩超示：未见明显肿大淋巴结。疗效：CR，拟行“双得”方案内分泌治疗，但病人因经济原因拒绝，5月中旬继续口服三苯氧胺10mg 每日二次。,病史回顾,2013年12月末无明显诱因咳嗽，少痰，无痰中带血。12月30日在我院行胸CT示：乳腺癌术后改变，肺内散在结节影，考虑转移可能性大，注意动态观察，纵隔淋巴结轻度肿大，双肺内炎症，肝脏所见，建议行肝脏检查。上腹彩超示：肝内多发实性肿物，请进一步检查，脂肪肝。进一步行上腹增强CT示：肝左叶占位，约4.3 X3.8cm，考虑血管瘤可能性大，与2012年11月20日片比较病灶
7、明显增大，建议行MRI进一步检查，肝内多发小囊肿，与原片比较无著变。血CEA:23.5ng/ml（0-5ng/ml），CA153:88.6U/ml （0-32.4U/ml）， CA125：25.2U/ml（0-30.2U/ml）。考虑病情进展，建议进一步活检，但病人仍拒绝，目前分期：rT1N3M1（肺、肝转移）,病史回顾,病人因经济原因未行肝脏MRI检查。如何考虑下一步治疗？,本病例特点,无病间隔期较短存在内脏转移（肺、肝）疾病进展迅速内分泌治疗无效因此我们选择化疗。,20,化疗方案选择,1.卡培他滨/多西他赛2.吉西他滨/紫杉醇3.长春瑞宾/顺铂4.吉西他滨/顺铂,22,病史回顾,2014年
8、1月4日始给予DX方案化疗4周期，具体用药：Txt：63.3mg/m2，d1，Xelox：949.4mg/m2 d1-14 日二次 口服，疗后自觉咳嗽较前减轻。 4周期后复查胸CT示：右乳腺癌术后改变，双肺转移，与2013年12月30日片比较肺内结节缩小及减少，双肺炎症。 上腹增强CT示：肝左叶占位，约2.3 X2.8cm，与2013年1月2日片比较病灶缩小，肝内多发小囊肿，与原片比较无著变。,化疗前 化疗前,4周期化疗后 4周期化疗后,化疗前 化疗前,4周期化疗后 4周期化疗后,后续治疗,现病人仍处于化疗中，目前疗效评价为：PR，何时停用化疗？化疗后： 1.暂停治疗，等待观察？ 2.维持治疗 ：两药维持？单药维持？ 3.转为内分泌维持？ 4. 给予局部治疗，如射频消融或介入治疗？,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,如果病情再次进展的治疗选择,化疗：化疗方案选择？周期选择？内分泌治疗：选择哪一种药物？应用时间？,27,28,谢 谢！,吉林市肿瘤医院肿瘤内一科,
