1、输血不良反应调查处理记录表患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病区： 床号： 病案号： 临床诊断： 输血史： 不良反应史： 妊娠史： 患者血型：ABO血型 Rh 型 1供血者血型： 供血者血袋号： 2供血者血型： 供血者血袋号： 输注何种血制品：1. 红细胞悬液 单位；2.血浆 ml；3.冷沉淀 单位4.血小板 治疗量；5.全血 单位；6 其他 ： 发生时间状态开始输血时间 年 月 日 时 分输血后反应发生时间 年 月 日 时 分 输血时患者是否处于全麻状态 是 否临床症状体征发热 发绀 呼吸困难 两肺布满湿性啰音 寒战 腰背疼 酱油色尿 咳大量血性泡沫样痰 荨麻疹 黄疸 休克 皮肤充血 低血压
2、恶心 伤口渗血不止 抽搐 其他输血前 输血后体 温 脉 搏 次/min 次/min呼 吸 次/min 次/min生命体 征血 压 mmHg mmHg输 血 不 良 反 应 相 关 情 况床临床处理程序1. 立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观 （ ）2. 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错 （ ）3. 重新采患者配血标本并将血袋中剩余血一起送输血科检测 （ ）4. 采集患者不抗凝血一份送检验科检测 （ ）5. 留取患者反应后第一次尿送检 （ ） 6. 对症处理进行描述 ： 患者转归： 治愈 死亡 其他 输血不良反应相关情况输 血 科 处 理 程 序1.核对用血申请单、
3、血袋标签、交叉配血试验记录；结果： 2.核对受血者及供血者 ABO血型、Rh（D）血型。 结果： 3. 观察血袋剩余血的物理性状； 结果： 4.肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较）。 结果： 5. 输血后供血者和受血者标本应依法至少保存 7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 是 否6. 必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素含量。 是 否7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。是 否实验记录：复查患者 ABO血型和 Rh血型： 复查供
4、血者 ABO血型和 Rh血型： 复查患者和供血者不规则抗体（患者 供血者 ）重新抽取患者血液标本检查：复查患者 ABO血型和 Rh血型： 复查患者不规则抗体： 重新交叉配血试验结果： 其他辅助检查结果：1.血常规：WBC: RBC： Hb: PLT： 2.尿常规：3.血清胆红素：4.细菌：输血科主任结论和建议：临床输血管理委员会讨论结果和建议诊 断 发热反应 过敏反应 急性溶血反应 其他签名 主班护士年 月 日时 分经治医师年 月 日时 分临床科主 任年 月 日时 分输血科主 任年 月 日时 分填报说明：1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
