1、,施瑞华东南大学附属中大医院消化内科,2015 食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读,食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGV),EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一,病因-肝内病变,肝炎肝硬化酒精性肝炎肝结节状增生胆汁性肝硬化硬化性胆管炎血吸虫病肝纤维化,门脉高压症 (Portal hypertension, PHT),病因-肝前性,脾静脉栓塞门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉海绵窦样病变,门脉高压症（ PHT ）,病因-肝后性,布加综合征肝静脉闭塞缩窄性心包炎充血性心肌病,门脉高压症（ P
2、HT ）,EGV-门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一酒精性肝硬化 EGV（50%）EGV（7080%） 肝炎后肝硬化 EGV（30%）,2 Y,6 Y,7- 8 Y,食管胃底静脉曲张(EGV),内镜 诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等 胶囊内镜 用于拒绝行胃镜的患者 瞬间弹性图 最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议 放射及血清学指标 有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生,EGV的诊断方法,食管胃底静脉曲张破裂出血 (Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB),
3、EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB25-40%,第1年,20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50% 15%,内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术,预测EGVB的危险因素,门脉压力 (HVPG10mmHg EGV发生 )筛查需要治疗的患者及评估疗效 曲张静脉的体积 曲张静脉血管壁及张力内镜见红色征 肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数,EGVB的诊断,临床表现 门脉高压病因上消化道出血症状 内镜检查 确诊方法(出血48小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可
4、诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。,EGVB - 近年的诊治指南,07年美国胃肠病学会AGA 肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南,06年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案),05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用,03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案,Am J Gastroenterol,2007,102(9),Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5),中华消化内镜杂志,2004,21(3),中华内科杂志,2006,45(6),15年英国胃肠病学会BSG 肝硬化
5、静脉曲张出血防治指南,Gut 2015;0:125. doi:10.1136,09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案,中华消化内镜杂志 2010.1,EGVB - 遵循的基本治疗原则,预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗 预防再次出血：二级预防,内镜下食管静脉曲张分度,EGVB的一级预防,普萘洛尔应作为一线药物（） VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级） 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ） 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级）,EGVB的一级预防,最佳方案：NSBB 和 静脉曲张套扎术 (variceal ba
6、nd ligation，VBL),EGVB的一级预防,复查内镜时机（2a，B级）,一级预防人群： I 级静脉曲张且红色征阳性 IIIII级静脉曲张以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级）预防措施以药物预防为主慎用内镜治疗和外科手术,EGVB的一级预防,VBL vs NSSB,EGVB的一级预防,内镜 & 药物预防,EGVB的一级预防,内镜硬化疗法,不推荐作为一级预防的治疗措施 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术,EGVB的一级预防,不推荐！,急性EGVB的治疗,复苏和初步治疗药物治疗内镜治疗介入治疗预防并发症,急性EGVB的治疗,对患者进
7、行评估 采集病史（基础疾病、酗酒史等） 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征） 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）,复苏和初步治疗,液体复苏及血制品限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压100mmHg）血流动力学稳定且Hb80g/L者，无需输血NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT1.5倍输凝血因子,急性EGVB的治疗,血管加压素与硝酸甘油 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益特利加压素（1a，A级） VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益生长抑素和奥曲肽（1a，A级） 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别抗生素所有怀疑或确诊EGVB的患者均
8、应使用（1a，A级）质子泵抑制剂 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级）,药物治疗,快速降低门脉压力,减少内脏血流量药物治疗的优点,上消化道内镜的时机 严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级） 其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）,控制出血-内镜及介入治疗,急性EGVB的治疗,优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级）可移除的覆膜金属食管支架(SX-Ella Danis) 可放置两周急性出血72h内、有效止血后,尽早行 TIPSS（1b，B级） 有急性出血的Child B级 或Child评分14分的Child C级患者,内镜治疗方法,静脉曲张套扎治疗（
9、VBL）,急性EGVB的治疗,优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级）,内镜治疗方法,急性EGVB的治疗,曲张静脉注射治疗 (EIS),已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗,急性EGVB的治疗,内镜治疗方法,可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis)可在原位放置两周,三腔二囊管压迫,急性EGVB的治疗,出血复发率高,并发症较多 为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间,TIPSS,急性EGVB的治疗,有条件限制，并发症多，复发率高,放射介入-经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,放射介入-TIPSS,控制出血有效增加肝性脑病的危险适用于药物和内镜治疗无效EGV等待肝移植
10、的患者,急性EGVB的治疗,其他介入治疗,经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO）* 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 脾动脉栓塞术,急性EGVB的治疗,外科手术,门体静脉分流术,脾肾静脉分流术,急性EGVB的治疗,控制EGV急性出血、预防再出血均有效适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS围手术期病死率高术后肝性脑病发生率高,急性EGVB的治疗,外科手术,肝移植术,急性EGVB的治疗,Child C级肝硬化，其他治疗无法控制EGV急性出血Child C级肝硬化，预防再出血,保护气道预防感染预防肝性脑病保护肾脏功能防治水与电解质、代谢紊乱,急性EGVB的
11、治疗,预防并发症,静脉曲张出血,善宁或特利加压素IV,急诊内镜治疗,继续善宁或特利加压素IV1-2天,观察,制定预防方案,早期复发,再次急诊内镜治疗,反复或不能控制出血,气囊压迫,考虑TIPS,急性EGVB的治疗流程,EGVB二级预防,有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗 急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗,预防目的：根除曲张静脉。,EGVB二级预防,药物预防,NSBB普萘洛尔可明显降低出血率卡维地洛降低门脉压力的作用更强 硝酸酯类ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益 辛伐他汀有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B级) 质子泵抑
12、制剂有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积,EGVB二级预防,内镜治疗,VBL 比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB的方法， 使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少,急性出血时视野欠清，影响操作 方法: 从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧移动进行套扎 每根静脉按需结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右,曲张静脉套扎术（VBL）,EGVB二级预防,EGVB二级预防,VBL是否应该与NSBB联用？,推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级） 结合患者意愿及临床判断，选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防（1a，B级） 卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药
13、物（1b ，B级） NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，A级） 患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉。,EGVB二级预防,VBL最佳方案,每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级） 成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除（1b，B级） 不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级),VBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血，应行TIPSS，支架考虑四氟乙烯覆膜支架（1a，A级） Child A级或 B级无法行TIPSS，可予外科分流术（1b，B级）,EGV
14、B二级预防,介入或外科手术,急性胃静脉曲张出血的治疗,最佳治疗方案,胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)-1遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级） GOV-2 和孤立胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV） 早期内镜组织胶注射术（1a，A级） 凝血酶（4，C级） 也可行TIPSS（3a，B级）,注射点： 采用静脉内注射注射方法：三明治夹心打法注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量,胃底静脉曲张组织胶注射,急性胃静脉曲张出血的治疗,GOV和IGV-1患者可先球囊压迫止血，直至其他标准治疗（2b，B级） 条件允许，建议紧急
15、TIPSS治疗（3a，B级） 如果TIPSS不可行（门静脉血栓等），可行逆行性经静脉球囊栓塞术（B-RTO）或外科分流术(3a，B级),急性胃静脉曲张出血的治疗,出血控制失败后,GOV-1应被列为VBL监察项目（2b，B级） 内镜下组织胶注射术可用于治疗GOV-2和IGV（2b，B级） 根据患者意愿及临床判断，可使用NSBB（1b，B级） 组织胶注射术后再出血患者，建议行TIPSS（1b，B级） 肝硬化代偿期患者，可行外科分流术（3c，B级） 伴脾静脉血栓或左半门静脉高压者，建议行脾切除术或脾动脉栓塞术（4，C级）,急性胃静脉曲张出血的治疗,预防再出血的治疗方案,根据患者意愿及临床判断，伴严重GOV-2的高危患者可予NSBB（2a，B级） 除临床试验外，不推荐使用组织胶注射术(2a，A级),急性胃静脉曲张出血的治疗,一级预防胃静脉曲张出血的作用,Thanks！,
