1、15.26.10 落实输血管理的法律、法规和临床输血技术规范，制定输血管理文件并实施。落实临床用血申请及审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实施。【C】1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科/血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。【B】符合“C” ，并1.血库按照输血工作的相关管理
2、要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。5.26.10.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【A】符合“B”，并1.血库和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格落实。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进。【C】有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。【B】符合“C” ，并血库和各临床科室（如各手术科室、急
3、诊科（室）等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。5.26.10.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。5.26.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】1.输血科/血库人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践能的培训和考核。2.输血科/血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。3.输血科/血库的房屋设置远离污染源，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置储血室、发血室、相容性检测实验
4、室。4.必备基本设备：26储血专用冰、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱、计算机及信息管理系统等。5.血液保存环境条件符合规定。【C】1.与指定供血单位签订供血协议，能“24 小时7 天”供血。2.有血液库存量的管理要求，能“24 小时7 天”为临床提供供血服务。5.26.10.4具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 【B】符合“C” ，并有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。【C】为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。5.26.10
5、.5开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价， 【B】符合“C” ，并输血科/血库每月公布各临床科室及医师用血情况。2促进临床合理用血。 【A】符合“B”，并输血科/血库会同医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（用近三年案例说明）【C】1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。2.医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书” 。(
6、2)同意书中明确其他输血方式的选择权。(3)输血治疗知情同意书入病历保存。(4)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者授权的负责人批准后实施。【B】符合“C” ，并对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。5.26.10.6执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。【A】符合“B”，并1.输血前检测率 100%。2.输血治疗知情同意书签署率 100。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定2.根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，记入病历。3.医院有用血后效果评价管理要求。【B】
7、符合“C” ，并临床科室能将用血后效果评价的的结果记入病历。5.26.10.7有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【A】符合“B”，并医务科、输血科/血库按规定管理输血适应证，每季度有输血适应证评价与分析用血趋势。（用近三年案例说明）【C】1.输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。2.记录输血方式与输血后的效果评价。【B】符合“C” ，并手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。5.26.10.8输血治疗病程记录完整详细。
8、【A】符合“B”，并1.有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。2.输血治疗病程记录 100%符合规范要求。【C】有输血申请审核登记和用血报批登记制度。(1)输血申请单审核率为 100%。(2)大量用血报批审核率 100%。(3)用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。(4)临床单例患者用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需要科室主任签名或输血科/血库医师会诊同意，报医务科批准。【B】符合“C” ，并紧急用血必须履行补办报批手续。5.26.10.9落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。【A】符合“B”，并输血科/血库会同医务科对临床履行用血报批情况进行评价，有对存在
9、问题提出整改的记录。3【C】1.有血液库存管理，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库等内容。(1)血液的出入库记录完整率为 100%。(2)血液有效期内使用率为 100%。(3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。2.对血库领出血液进行检查核对。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。(4)由血库发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核
10、对。5.26.10.10做好血液入库、贮存和发放管理。【B】符合“C” ，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。(1)凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。(2)按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。(4)血液发出后，受血者和献血血标本于 26保存至少 7 天。(5)输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告
11、单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为 100%。【B】符合“C” ，并科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在的问题及时整改。5.26.10.11有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。【C】1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。(4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。(5)贮血冰箱定期进
12、行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。(1)血袋按规定保存、销毁，有记录。(2)一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C” ，并科室检查制度落实情况，对存在的问题及时整改。5.26.10.12有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。5.26.10.13有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】1.有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。2.明确规定输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。43.明确规定从发血到输血结束的最长时限。4.在血液输注过程中不得添加任何
13、药物。【B】符合“C” ，并1.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。2.输血全过程的信息应及时记录于病历中。【A】符合“B”，并严密监护输血全过程，及时发现输血不良反应，按规定及时处理。【C】有紧急抢救配合性输血管理应对预案。(1)紧急抢救配合性输血管理。(2)紧急抢救输血非同型管理。(3)有配血、储血设备故障的应急管理。(4)夜间、节假日输血管理。【B】符合“C” ，并明确紧急用血的批准及执行部门的职责，相关科室/部门有保障措施。5.26.10.14有应急用血预案，并能得到落实。【A】符合“B”，并对近三年信息与案例，评价本院紧急用血的执行情况，与本院规定的要求保持一致。
14、【C】相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科/血库和患者的主管医师报告。(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科/血库应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患
15、者或血源弄错。肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。(7)输血科/血库工作人员负责解释上述试验结果，并记录到受血者的临床病历中。(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科/血库应积极参与解决。(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。【B】符合“C” ，并医务科会同输血科/血库对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。5.26.10.15有控制输血严重
16、危害（SHOT）的方案与实施情况记录。【A】符合“B”，并医务科会同输血科/血库对输血严重危害（ SHOT）案例，运用 PDCA 原理及质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。5.26.10.16有输血相容性检测的实验室的管理制度。【C】1.有输血前的检测管理制度。(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体5筛检。(2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO 正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。(4)血液发出后，受血
17、者和供血者标本于 26保存至少 7 天。2.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。3.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。【B】符合“C” ，并输血相容性检测报告内容完整性 100%。【C】建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：(1)质控品的技术规则定义。(2)质控品常规使用前的确认。(3)实施质控的频次。(4)质控品检测数据的适当分析方法。(5)质控规则的选定。(6)试验有效性判断的标准。(7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。【B】符合“C” ，并参加本地区室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。5.26.10.17做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【A】符合“B”，并参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。
