1、 1 食 品 经 营 许 可 证 注 销 申 请 书申请人名称（盖章或签字）：张 三申请日期： 2015 年 12 月 1 日敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请
2、书的内容。 2 附申报资料资料名称1.食品经营许可证注销申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与注销食品经营许可证有关的其他材料；4.委托他人办理许可注销手续的，委托代理人应当提供委托书以及委托代理人的身份证明。 3 食 品 经 营 许 可 证 注 销 申 请 表申请人名 称 凭祥市永和超市许可证编号 12345678910申请人 张 三 联系电话 987654321注销许可原因经营不善、没有盈利、连连亏本，关门停止经营。保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签
3、字（盖章）：张 三 指定代表或委托代理人签字：李 四2015 年 12 月 1 日 2015 年 12 月 1 日 4 委 托 书兹指定（委托） （代表或代理人姓名） 李四 向食品药品监督管理部门办理（名称） 凭祥市永和超市 的食品经营许可证变更申请的相关手续。委托事项及权限：1 同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3 同意不同意修改有关表格的填写错误；4 同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5其他委托事项及权限（请详细注明）： * 指定或者委托的期限：自 2015 年 12 月 1 日至 2016 年 3 月 1 日指定代表或委托代理人签字： 李 四 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 0771-123456 移动电话 12345678910 指定（委托）人签字或加盖公章：张三2015 年 12 月 1 日备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意” ，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。 5 6
