1、病例分析 肝硬化患者营养支持,梁 锐郑州大学第一附属医院营养科,此处添加文本1,此处添加文本2,此处添加文本4,此处添加文本3,1. 病历资料,2. 营养支持,4.总结,3.效果评价,患者*，男，61岁 入院时间：2014年6月17日主诉: 纳差、乏力、腹胀2月余，加重2天,病历资料,现病史: 2月前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀伴轻度腹泻，大便不成形，23次/天，小便淡黄色，无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，无尿频、尿急等不适，至当地医院查上腹部CT示：肝硬化，脾大（未见单），诊断为“肝硬化失代偿期”，给予中药治疗20天（具体用药、用量不详），效果不佳。2天前上述症状加重，至我院门诊查上腹部CT：
2、肝硬化，门脉高压，脾大，食管-胃底静脉曲张，腹水，胆囊结石，慢性胆囊炎，左下肺慢性炎症。为进一步治疗，门诊以“肝硬化失代偿期”收入我院感染科。 患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠差，小便淡黄色，体重无明显变化。,病历资料,既往史:无“高血压”、“心脏病”病史，无“糖尿病”、“脑血管疾病“病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史 个人史：大量饮酒吸烟史。查体：身高168cm，体重63kg，BMI：22.6kg/m2，体温36.8，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养良好，体型匀称，皮肤、巩膜轻度黄染，双肺呼吸音
3、清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部轻压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝肋缘下未触及，脾肋下3cm。肾区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音约5次/分。,病历资料,辅助检查：腹部彩超示：肝实质弥漫性回声改变伴多发结节，脾厚，胆囊壁水肿。 初步诊断: 1. 肝硬化腹水失代偿期2. 肺部感染3. 慢性胆囊炎,病历资料,诊疗经过： 入院后完善相关检查，结合病史和实验室检查诊断为“酒精性肝硬化失代偿期” ：给予护肝、退黄、降酶治疗，补充白蛋白、利尿，抗感染治疗，降血氨治疗。2014年6月19日由于患者白蛋白低，营养状况差，食欲不
4、佳，请我科会诊进行营养干预。,病历资料,临床诊疗经过,营养风险 筛查,营养评估,制定营养计划,实施营养计划,重新评估 计划更新,营养定期评估,患者监测,营养支持停止,出院计划,入院,无营养风险,有营养风险,需在院治疗,无需再住院,状况变化,达到营养目标,Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,营养科工作流程图,二、营养支持,4,1,0,3,ALB 26.6g/L,肝硬化,61岁,营养支持 营养风险筛查,营养状态受损,疾病严重程度,年龄,（NRS2002）,病史及饮食情况调查：吸烟饮酒史，厌食、饱胀感；热量、蛋白质摄入不足； 体格检查：皮肤巩膜黄染
5、，腹水； 人体测量：身高168cm，体重61kg； 实验室检查：,营养支持 营养评估,血常规：WBC 3.2*109/L， RBC 2.38*1012/L，HGB 83g/L，PLT 99*109/L，LY 0.5*109/L。肝功能： ALT 107U/L，AST 143U/L，GGT 426U/L，ALP219U/L， TP 67.8g/L，ALB 26.6g/L，PA 91mg/L； 血氨： 123.1umol/L； 电解质：钙1.93mmol/L，钾钠氯磷镁正常； 胆红素：总胆红素27.3直接胆红素19.6，间接胆红素正常；血沉41mm/h CRP3.9mg/L PCT0.186ng/
6、mL；尿常规：无异常；肾功能正常；血脂、血糖正常；AFP正常。,营养评估,实验室检查,主观全面评价方法（SGA）,营养支持 营养评估,营养诊断： 混合型营养不良中-重度营养不良,营养支持 营养评估,能量：无应激状况失代偿期3035kcal/kg.d-1；应激状况失代偿期2530kcal/kg.d-1 蛋白质：1.01.2g/kg.d-1， 肝性脑病0.60.8g/kg.d-1 供给复合碳水化合物膳食 适量脂肪 少食多餐 限制钠的摄入量 供给多种维生素,营养支持 营养原则,能量:15001800kcal/d，蛋白质3050g/d； 饮食：低盐低脂饮食（主食300g450g，植物蛋白质1520g，
7、盐23g） EN: 采用肝病型（支链氨基酸型）肠内营养制剂，150ml/次，一天三次，口服；,营养支持 营养方案,高蛋白、高维生素、适量脂肪 ：(营养全面均衡，氮源安全充足 ) 丰富的支链氨基酸： (纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生) 强化维生素 B 族、 C 、 K 、微量元素： 水溶性膳食纤维:(改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病) 低盐：(防止腹水加重),营养支持 营养方案,肝病型肠内营养制剂：,营养治疗方案,营养,日期,营养治疗方案,三、效果评价SGA 饮食评估 人体测量 实验室检查,SGA营养状况评估,效果评价,中重度轻度营养不良,饮食评估,效果评价,饮食
8、种类：糖类100g300g； 脂肪：选择含有多不饱和与单不饱和脂肪酸多的植物油； 蛋白质:15g20g(植物及优质蛋白)； 进食量：400kcal800kcal。,摄食量、种类增加，饮食结构较前合理,人体测量,效果评价,肌肉组织无明显减少；腹水减少,实验室检查,效果评价,6.29,6.20,7.3,腹水减少,实验室检查,效果评价,肝功能、胆红素,肝功能好转,实验室检查,效果评价,血生化,血常规,出院时情况,效果评价,营养状况好转； 摄食情况好转； 人体测量指标无明显下降； 实验室指标改善；,提示病情好转， 营养支持有效,腹水减轻； 肝功能好转； 大便12次/天，恢复正常；,白蛋白应用,6.18 -6.24 白蛋白针 10g/d6.27 出院 白蛋白针 10g/3d,效果评价,肝硬化患者失代偿期营养不良发生率较（30%80%）。 肝病型肠内营养制剂，纠正负氮平衡，改善营养状况；促进肝功能恢复，有效预防和缓解肝性脑病。 合理的个体化肠内营养支持，增强临床治疗效果，提高生活质量，使患者受益。,四、总结,谢 谢！,
