1、慢病管理标准化作业流程详解步骤 1. 收集个人慢病信息药房/药师使用评 估问卷或健康检测以收集个人的慢病信息，包括：1) 询问个人疾病与用药信息：目前用药情况，家族病史，药物过敏等 2) 慢病症状检查与评估：测量血压, 血糖, 体重, 以及填写症状评估问卷 3) 服药顺从度 评估：请病人填写服药顺从度评估表 4) 健康生活评估：请病人填写健康生活评估问卷 (个人运动，饮食，营养，抽烟，喝 酒，睡眠，压力等生活型态评估)步骤 2. 建立个人慢病档案 1) 将所收集的个人慢病信息建檔，类似会员资料的建 2) 收集个人慢病信息后，将症状，顺从度，以及健康生活型态给予评分，各项评分加总后将病人做风险分
2、级，类似会员采购分级。步骤 3. 制定个人慢病管理计划个人慢病管理计划包括：1) 服药顺从度改进计划 2) 每日测量/记录血压或血糖顺 从度改进计划 3) 健康生活改进计划这些改进计划透过面对面咨询，或书面报告提供给病人。步骤 4. 慢病干预与追踪针对风险分级后风险较高的病患，干预与追踪的频率要高，风险较低的病人，干预与追 踪频率可以低一点，采用下列方法进行干预与追踪：1) 使用电话，手机短信，e-mail 等定期给予病人追踪回访，查核是否按时服药，是否每日检测/记录血压或血糖，是否改进健康生活习惯，并继续给予相关的指导。2) 请病人定期回到药房，再度检查与评估慢病症状，以进行疗效与生活质量评
3、估，并重复进行风险评估与分级。3) 针对落实服药, 测量/纪录，健康生活改进计划的病人，给予赞赏，肯定与激励 (例如给予药房购物抵用卷等) 。1. 发展慢病管理标准作业流程与作业工具以高血压慢病管理举例，发展了两个月的高血压追踪管理标准作业流程，在两个月内，加盟店/ 药师每两周追踪回访一次，进行顺从度的检查，持续性的高血压管理指导，病患疗效评估，以及病患生活质量评估。高血压慢病管理的各种作业工具，包括：1) 高血压评估问卷：健康生活型态与服药顺从度评估 2) 高血压慢病管理满意度调查表：疗效与生活质量评估 3) 追踪回访标准话术：每两周回访一次的标准话术高血压慢病管理作业流程 1.首次咨询:
4、日期 :1 请病人做 “高血压评 估表”2 回顾“认识高血压”健康小指引手册， 进行有关高血压的指导与咨询（选择 1-2项） 药物 饮食 运动 戒烟 其他行为改变3）为 病患量血压，填写“顾客健康档案”2.第一次咨询后之二周：完成日期:1 以去信函或 电话, 询问 病人服药状况，副作用是否明 显2 再次强调 依指示服药的重要性，以及饮食、运动、戒烟等的重要性3）请 病人于两周后，再到药房来3.第一次咨询后之一个月：完成日期:1 以去信函或 电话, 请 病人回到药房来（给 予小赠品，激励肯定），讨论其服药状况，以及生活形态改进情况2 给予有关高血 压的指导与咨询（选择 1-2项） 药物 饮食 运
5、动 戒烟 其他行 为改变3 为病患量血 压，填写“顾客健康档案”4.第一次咨询后之六周：完成日期:1 以去信函或 电话, 询问 病人服药状况，副作用是否明 显等2 再次强调 依指示服药的重要性，以及饮食、运动、戒烟等的重要性3）请 病人于两周后，再到药房来5.第一次咨询后之二个月：完成日期:1 以去信函或 电话, 请 病人回到药房来（给 予小赠品，激励肯定），讨论其服药状况，以及生活形态改进情况2 给予有关高血 压的指导与咨询（选择 1-2项） 药物 饮食 运动 戒烟 其他行 为改变3 为病患量血 压，填写“顾客健康档案”4 请病患再度完成 “高血 压评估表”5）在 药房内，请病人填写“高血压健康照顾满意度调查表”
