1、社会保险,医疗保险介绍,内容介绍,基本医疗保险补充医疗保险,基 本 医 疗：交费,单位交费：按个人工资标准的 9.5%交费，其中单位7.5%，个人2%。 个人交费：则按上一年社平工资的 9.5%全额由个人交费。 2005年社平工资为17279元，基本医疗交费为172799.5%=1641.5元。所交保险费不予退还。,费用分配: 1.个人交费的2%划入个人帐户.（门诊或药店购药使用） 2.单位交费的一部分划入个人帐户.具体为:月工资乘以0.02%乘以年龄. 3.其余划入统筹基金. 例:张太平40岁,月收入1000元,月共交基本医疗保费95元,划入个人帐户金额为28元.进入统筹基金是67元.,基
2、本 医 疗.住院报销,支付费用=（总费用 ,起付标准自费项目 ） 报销比例部份自费,可报销费用最高不超过封顶线市平工资： 2003年成都市工资为11584元；2004年为14638元；2005年为17279元； 2006年为19293元,基 本 医 疗.住院报销,解释一：起付标准 起付标准又称门坎费，由病人所住医疗等级决定，越大的医院，门坎费越高，具体为： 一级医院 上一年职工平均工资5% 二级医院 上一年职工平均工资8% 三级医院 上一年职工平均工资12% 一个自然年度内多次住二级和三级医院，逐次降低1%。 2005年成都市社平工资为17279元，一、二、三级医院的门坎费分别为：864、13
3、82、2073元。,基 本 医 疗.住院报销,解释二：自费项目 自费项目由国家规定，凡属于自费项目的药费或诊疗费，社保医疗均不予报销，由病人自已承担。,基 本 医 疗.住院报销,解释三：部份自费 部份自费项目由国家规定，凡属于部份自费项目的药费或诊疗费，其自费比例部份社保医疗均不予报销，由病人自已承担。比如乙类药品首先自费20%，其余的80%再按照一定比例报销。,解释四：报销比例 报销比例与被保人的年龄有关，年龄越大，报销比例越高，最高95%，最低75%。具体为： 报销比例 = (75+年龄0.2)% 30岁81%，40岁83%，50岁85%,基 本 医 疗.住院报销,解释五：封顶线 社保封顶
4、线为上一年社平工资的4倍。2005年成都市社平工资为17279元，2006年社保基本医疗报销封顶线为69116元，即超过此部分的医疗费用，由个人承担，因此，社保基本医疗不解决大病问题。,基 本 医 疗.住院报销,举例一： 某女，30岁，参加成都社保，2006年5月因病住华西附一院13天，共花去医疗费4839.41元，其中自费项目362元。,基 本 医 疗.住院报销,社保按政策共报销医疗费2533.6元，（2005年市平工资17279元，报销： 4839.41元17279 12%362 81% = 2533.6元）个人承担2305.81元，实际报销比例为48%。,举例二： 某女，40岁，参加成都
5、社保，2006年5月因癌症共花去医疗费前后共18.36万元，其中自费6.3万元。,基 本 医 疗.住院报销,社保按封顶线共报销69116元，个人承担11.45万元。,基 本 医 疗：门诊,门诊费：建立个人帐户，用于支付门诊费，个人帐户金额为：不满50岁：本人月工资2%+本人月工资收 入0.02% 本人年龄 年满50岁：本人月工资2%+本人月工资收 入0.035% 本人年龄 退休人员：上年平均工资2%+上年平均工 资0.035%本人年龄,社保医疗先天不足,1、仅限于本市行政区域的企、事业单位职工。2、有起付线、封顶线。3、特殊诊疗项目自付20%3、乙类药品需先自付20%4、工伤、职业病、医疗事故
6、、意外不列入报销范围,基本医疗,补充医疗保险,补充医疗的种类,成都市职工补充医疗保险实施办法（一）成都市职工补充医疗保险实施办法（二）成都市职工补充医疗保险实施办法（三）成都市职工补充医疗保险实施办法（四）,成都市职工补充医疗保险实施办法（一）,1、缴费：上年度职工平均工资5.5%（个人或50人以下） 上年度职工平均工资3.5%（ 50人以上） 55岁以上每超过1周岁加收10元。200人单位全部参加不加收。一次性缴费，终身有效（一次性使用）2、报销：（范围内一次性住院费用上年度职工平均工资 ）30% 参加大病医疗者，缴费每满1年增加1%，最多报40% 每份限额5万,每次只能使用一份。3、适用发
7、生大额住院费用。,补充一交费及报销举例：,缴费：2006年标准:个人864元。某君疾病住院花去15万元，其中自费5万元，则通过补充医疗一可报销：,（150000-50000-17279）30%=24816元,成都市职工补充医疗保险实施办法（二）,1、缴费：每份1000元,年龄55岁以上1周岁加收20元。一次性缴费，终身有效。2、报销：（范围内一次性住院费用上年度职工三个月平均工资 ） 后按下列标准报销一次医疗费： 满1年 不满3年 每份可报300元 满3年 不满6年 每份可报400元 满6年 不满9年 每份可报500元 满9年 不满12年 每份可报600元 满12年 不满15年 每份可报700
8、元 满15年后 每份可报2000元 3、适用慢性病发生医疗费用。办理多份可同时使用，一次最多报1万元,每份每报销一次，下次报销减少5%，最多减少40%。,成都市职工补充医疗保险实施办法（三）,1、缴费：35周岁以下(含) 259元/年 35周岁以上至55周岁以下 346元/年 55周岁以上(含) 432元/年 2、报销：每次住院费总额减以下费用后报90% 基本医疗应报部分 上年度1月平均工资 不属基本医疗报销范围。 3、适用分散按基本医疗保险规定报销后的医疗费用。,成都市职工补充医疗保险实施办法（四）,1、缴费： 实足年龄(周岁) 17.279元/年 （ 40岁2006年应缴691.16元）
9、2、报销：凡符合门诊补充医疗保险规定的药费，当年每季药费累计在 上年平均工资的5%-15%的部分，报销比例为： （50+基本医疗缴费年限1.5+门诊补充医疗缴费年限1.5）100 比例最高不超过90% 3、适用分散的长期门诊吃药。例：某人40岁年交补充四585元，第二年门诊总费用800元，则可报销424元。,1、任何原因终止保险合同，保费不退还。2、补充（一、二）自由购买份数 补充（三、四）每人1 份3、保障和缴费成反比（随社平工资的递增， 扣除的绝对值也越多 ，而缴费递增）,补充医疗特点,社保医疗险的特点：,广覆盖，低保障；上封顶，下保底；平均主义，照顾弱势群体；政府行为，强制保险，可变因素
10、多；保险范围仅限疾病，不含意外；关注直接的医疗费用支出，与相关支出无关。,结论： 社保医疗是国家强制要求单位为员工购买的一种最基础保障!有其存在的意义和价值，但其保障程度是不足的。商业健康保险是社保最有效的补充，可以满足不同人的不同保障需求。,1、你真的不需要吗？你了解社保吗？让我帮你分析一下好吗？2、是的，有社保医疗当然好，但你不觉得社保就好象工作服一样，几乎每个人都在穿，没有任何个性可言；而商业保险就好象五彩的时装店一样，可根据自己的需要进行选择；你是愿意只穿工装呢？还是再选择一些多彩的时令服装呢？3、你知道吗？据国外经验，预防大病须准备30万以上的医疗风险金，而国内呢？就算10万。社保医疗可能为你解决40%，剩下的60%只有通过商业医疗保险才能为你化解风险。所以，社保该买，商保更该买，你认为呢？,我有社保了，不需要！,对太平健康险无比自信： 一流的理赔服务 简洁的报销手续 明确的保障权益 体现个人尊严有品质的健康医疗 只要你需要我们就可以为你做到！,社保+商保 保障更全面,谢 谢!,通关点：1、背诵报销公式；2、商业保险与社保的联系和差异,
