中国糖尿病防治指南.doc

1、中国糖尿病防治指南前言 .1 糖尿病的现状与流行趋势 .2 糖尿病的危害性 .3 糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程 .4 糖尿病的诊断及分型 .5 糖尿病发病的危险因素 .6 肥胖病 .7 代谢综合征 .8 2 型糖尿病高危人群的筛查及干预 9 糖尿病的三级预防 .10 糖尿病的管理和教育 .11 糖尿病的治疗 .12 特殊情况下糖尿病的管理 .13 糖尿病急性并发症的防治 .14 糖尿病慢性合并症与伴发病 .15 糖尿病心理障碍及治疗 .16 戒烟 .17 糖尿病患者的旅游、婚姻、驾驶和就学、就业 .前言糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖

2、尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。面对严峻的挑战，我国政府一直予以高度关注。1995 年，我司组织专家制定了19962000 年国家糖尿病防治规划纲要 （即“九五纲要” ） ，成立了“卫生部糖尿病防治咨询专家委员会” ，并开展了糖尿病流行病学调查等工作，大大推动了我国糖尿

3、病防治的进程。为了进一步规范糖尿病的防治工作，我司委托中华医学会糖尿病学分会组织专家编写 。以“九五纲要 ”为依据，坚持预防为主的方针，以控制糖尿病患病率上升趋势，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标；以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践，具有科学性和可行性。采用世界卫生组织（）专家委员会年修订的国际诊断标准和分型，其中糖尿病的诊断标准为空腹血糖mg dl(7.0mmol L)。 110mg/dl( 6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L为空腹血糖受损（） ，其他诊断标准不变。从预防疾

4、病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群的筛查，早期发现和监护；在治疗方面，制定和完善糖尿病的三级管理，特别是运用健康教育和个体化指导的方式，使患者掌握防治知识和技能，进行自我管理。本书对糖尿病及并发症的治疗只进行了原则性的描述，有关诊断和治疗的详细内容请参阅 。本书不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。在此书编写过程中，得到了许多相关学科专家的大力支持，使之更具权威性。我们衷心希望及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，益寿延年，降低疾病负担，保障人民健康。卫生部疾病控

5、制司中华医学会糖尿病学分会1 糖尿病的现状与流行趋势糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。一、 全球糖尿病的现状与流行趋势按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为 1 型、2 型、其他特殊类型及妊娠糖尿病 4 种。近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。1 型糖尿病患病率远低于

6、 2 型糖尿病。由于儿童 1 型糖尿病的发病症状一般较为明显，不易漏诊，故多数学者主张用发病率来描述 1 型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析，世界不同地区 1 型糖尿病的发病情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。近年来，世界各地 1 型糖尿病发病率有逐年增高的趋势，但增高速度远不及 2 型糖尿病。欧洲国家 1 型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1 型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致，这提示 1 型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上1 型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故 1 型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我过 1 型

7、糖尿病患者总数在 200 万300 万。表 1-1 显示 20 世纪 90 年代一些国家 1 型糖尿病的发病状况。表 1-1 20 世纪 90 年代 1 型糖尿病发病率（1/10 万）人群 芬兰 美国 日本 中国发病率 35.5 15.8 1.5 0.72 型糖尿病起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。一般用患病率对 2 型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来，世界各国 2 型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势，2 型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据 20 世纪 80 年代以来 WHO 报告的结果，世界各国 2 型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：1

8、、患病率急剧增加，近三五十年内 2 型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO 预测的结果如下：1994 年糖尿病患者人数为 1.20 亿,1997 年为 1.35 亿,2000 年为 1.75 亿,2010年为 2.39 亿，2025 年将突破 3 亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前 3 位国家为印度、中国、美国；2、2型糖尿病是糖尿病人群的主体。2 型糖尿病占糖尿病患者的 90%左右，我国 2 型糖尿病所占比例也是如此；3、发病年龄年轻化。不少国家儿童 2 型糖尿病已占糖尿病儿童的 50%80%，儿童 2 型糖尿病 问题以引起人们的极大关注；4、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们

9、的空腹血糖、餐后 2 小时血糖或服糖后 2 小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损（impaired glucose regulation,IGR）者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军，他们的大量存在，预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展；5、各地发病状况差异巨大。世界各国 2 型糖尿病的患病率有很大差异，从不足 0.1%直至 40%。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。其他特殊类型糖尿病是指既非 1 型或 2 型糖尿病，又与妊娠无关的糖尿病，包括胰腺疾

10、病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂，但占糖尿病患者总数不到 1%。其中，某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期，妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计，而且对母子的平安构成威胁，故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好，还是应该对这类状况予以足够的重视。二、 我国糖尿病的现状与流行趋势（一） 我国糖尿病发展史关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病” 。由于中国长期处于贫穷落后的

11、状态，故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近 20 多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据 1996 年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占 20 岁以上人口总数的 3.2%和 4.8%，亦即血糖不正常人口接近 1 亿。表 1-2 显示了 20 世纪 80 年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。表 1-2 我国糖尿病流行病学调查结果（患病率%）时间（年） 糖尿病（%） 糖耐量受损（%）1980 1.00 1989 2.02* 2.951994 2.51

12、* 3.201996 3.21* 4.81*均按 WHO1985 年诊断标准糖尿病危害巨大，不仅影响患者的生活质量，而且给患者带来沉重的心理负担，糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，可导致残废和早亡。糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费。2001 年，中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市 24496 例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾性分析，结果如表 1-3表 1-3 中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病类型 高血压 脑血管病变 心血管病变 糖尿病足 眼部病变 肾脏病变 神经病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5

13、 44.9T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8总计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3分析结果显示，我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍，患病率已达到相当高的水平；其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占 1/3 左右，有神经病变者占半数以上。大血管疾病，如高血压、脑血管和心血管病变的患病率，较前显著增多。心血管并发症的患病率虽较西方国家为低，但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几。所以，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆

14、在我们面前的一个重大社会卫生问题。（二） 近 30 年来糖尿病防治工作回顾我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。1995 年卫生部疾病控制司组织专家制定了19962000 年国家糖尿病防治规划纲要 ，成立了卫生部糖尿病防治专家咨询委员会，组织了 1996 年和 2002 年我国糖尿病流行情况的调查。这一系列举措大大推动了我国的糖尿病防治工作。近 30 年来，在卫生部的领导和支持下，我国医务工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具体工作。最初的糖尿病防治工作是以医院为单位进行的，热心于糖尿病防治工作的医生、护士、营养师自发地开展糖尿病的教育、预防与治疗工作，取得了一定成效。1985 年成立中华医学会内

15、分泌学分会糖尿病学组。同年，经中华人民共和国卫生部批准，糖尿病学组以“中华医学会糖尿病学分会”的名义加入国际糖尿病联盟（IDF） 。1991 年，第四次全国糖尿病学术会议在上海召开，在这次大会上中华医学会糖尿病学分会（CDS）宣告成立，标志着我国糖尿病防治工作进入了一个新的阶段。分会成立后，在全国范围组织了一系列重大活动，包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作，取得了很大的成绩。糖尿病学分会支持全国各省市成立糖尿病学分会患者协会，现全国共有糖尿病学分会或学组 20 个，患者协会 8 个。这些学会和协会在糖尿病宣传、教育、预防和治疗中发挥了重要作用。糖尿病学分会主持了数项全国性合作研究项

16、目。1992 年起，糖尿病学分会多次主持全国或地方性世界糖尿病日(World Diabetes Day,WDD)活动。糖尿病学分会重视糖尿病教育工作，10 年来开办了数次糖尿病骨干医师及护士学习班。为在全国范围内进行糖尿病医师培训工作，糖尿病学分会组织全国知名糖尿病学者共同编撰了糖尿病基层医生培训参考教材 。1993 年底， 中国糖尿病杂志创刊，该杂志以其丰富的内容、高质量的论文和精美的印刷受到广大读者的好评。1999 年，国内著名糖尿病学者编写了糖尿病临床指南 ，发行至全国。2001 年在糖尿病学分会成立 10 周年之际，中国糖尿病官方网站 建立，标志着中国糖尿病防治事业进入了全新的信息时代

17、。此外，糖尿病学分会还组织了大量的国际交流活动。从 1987 年开始，每 23 年轮流在中国和日本召开中日糖尿病学术研讨会。2002 年 5 月首次在我国北京召开的国际糖尿病学术会议，即第五届国际糖尿病联盟西太区大会（IDF-WPR Congress）盛况空前，在国内外都取得了良好的社会影响。（三） 我国糖尿病的流行趋势及面临的工作面对我国糖尿病流行的严峻现状，虽然我们已经为糖尿病防治事业做了不少工作，但在未来的二三十年中，我们还面临着巨大的挑战和艰巨的任务：（1） 我国糖尿病，特别是 2 型糖尿病流行的趋势刚刚开始。今后 30 年之内，患者总数将会剧增，慢性并发症将构成对人民的生活质量及生命

18、的严重威胁，对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力。（2） 我国广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合，急需广泛深入持久地进行糖尿病宣传教育工作，提高全民预防糖尿病的知识和技能。（3） 我国糖尿病防治工作的发展及卫生资源的调配很不平衡。边远地区和广大农村处于启蒙阶段，而这些地区可能正是糖尿病流行的潜在地区。因此，我们应加强这些地区的卫生资源调配以及糖尿病防治工作。（4） 我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家相比相对滞后，需要加强，以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大的作用。（5） 糖尿病营养学几乎还是空白，绝大多数医院目前尚无糖尿病营养师。这方面的专业人才亟待

19、培养。2 糖尿病的危害性糖尿病是对人类健康有严重威胁，对社会发展有重大影响的疾病，主要表现在四个方面。三、 患病率高糖尿病是一种世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，据 WHO 的估计，目前全球已有糖尿病患者 1.75 亿左右，至 2025 年将达 3 亿。中国糖尿病患病率亦在急剧增高，从 20 世纪 80 年代至 90 年代中期增加了 45 倍，估计现已有糖尿病患者三四千万（详见本指南第 1 部分） 。过去认为糖尿病是中老年的疾病。近年来发现，无论在西方或中国，随着儿童及青少年肥胖病的增多，儿童及青少年的糖尿病，特别是 2 型糖尿病患病人数亦迅速增多，已成为人生早期的一大健康问题。四、 糖尿

20、病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重（一） 急性并发症1、 糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见于 1 型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2 型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率5%，但在我国基层医院病死率可高达 10%。2、 糖尿病非酮症性高渗综合征本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达 1

21、5%。3、 乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液 PH 降低，导致乳酸性酸中毒。（二） 慢性并发症1 血管并发症心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。20 世纪 80 年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然，其心血管疾病的

22、患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高 23 倍。美国 Framingham 对 5159 岁男性 7 年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究（1059 例 2 型糖尿病和 1373 例非糖尿病） ，均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第 3 次报告（NCEP-ATP）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者 10 年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2 型糖尿病是冠心病的独立危险因素。糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损

23、伤，继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C 升高、高甘油三酯血症、低 HDL-C、PAI-1 升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征） ，以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时，并有效地进行早期的干预防治，以最大限度地降

24、低心血管疾病的发生率与死亡率。2 糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA） 、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉，而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及 脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高（20%60%） ，亦可发生出血性脑病。我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，而北方又普遍高于南方。2002 年我国脑血管病为城市居民第 2 位死因，在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。

25、Framingham 研究结果 4574 岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高 2.5 倍，女性高 3.7 倍。而且，糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中，77%的血压未控制，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为 UKPDS 及其他降压治疗的临床试验，如HOPE、HOT、LIFE 等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究 121432 例 65 岁以上的急性心肌梗死住院患者，出院

26、后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高 2.5 倍。3 糖尿病眼病糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的 1 型糖尿病和 60%的 2 型糖尿病，病程在20 年以上者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10 岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。4 糖尿病肾病大约 20%30%的 1 型或 2 型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行

27、特别干预，在有持续性微量白蛋白尿的 1 型糖尿病患者中约 80%的人于 1015 年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10 年后 50%，20年后 75%以上的患者将发展为终末期肾病。2 型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，甚至显性肾病，如无特殊干预，其中20%40%的患者进展为临床肾病，20 年后约 20%进展为终末期肾病。由于 2 型糖尿病患者的数量大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。1 型或 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾

28、病患病率及死亡危险性，因此应予以高度重视。5 糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。美国 19891992 年每年因糖尿病所致的截肢平均为 1605 例，足溃疡是截肢的主要因素。成年人中 40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了 469 例既往无足溃疡的糖尿病患者，连续 4 年发现10.2%的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高 10.3 倍和 13.8 倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。6 糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的发生率约为 0.1%0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重

29、其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。7 糖尿病与口腔疾病糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。（三） 伴发病及感染1、 低血糖症糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，因此可出现餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害

30、尤大。2、 代谢综合征向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生（即代谢综合征） ，更增加了糖尿病心血管病变的危险性。3、 勃起功能障碍十分常见，约半数的 2 型糖尿病患者有之，主要为糖尿病自主神经病变所致。4、 急、慢性感染糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核等。三、心理障碍如前所述，糖尿病是一种终身性疾病，并发症发生率很高。一旦发生并发症，不仅具有致残、致死性，预后严重，而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。儿童及青少年患者则为升学、就业而担忧。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大

31、。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等，糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达 30%50%。有心理障碍者，其生活质量明显降低，仅为理想水平的 7 成。四、沉重的社会经济代价1999 年 WHO 和 IDF（国际糖尿病联盟）共同提出世界糖尿病日的宣传口号是“糖尿病的代价”（The Cost of Diabetes）,旨在引起各国政府和社会各界人士的重视。糖尿病严重影响了世界各国人民的健康，也给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。例如，1997 年美国用于糖尿病的花费是 980 亿美元，其中 440 亿为直接的医疗消费，540 亿为间接花费。间接的花费指的是用于糖尿病致残、致死的

32、经济支出。糖尿病患者年人均医疗消费是 10071 美元，而非糖尿病患者年人均医疗花费则为 2699 美元。糖尿病患者的医疗费用与其血糖控制的好坏直接相关。HbA1c 大于 7%者中，每增加 1 个百分点，医疗费用就显著增加。这种增加的费用受并发症的影响，特别是心脏病和高血压。例如，HbA1c从 6%上升到 7%，对于不伴有心脏病或高血压者，每例患者需多花费 378 美元的医疗费用，而对于合并心脏病、高血压者，则需多支出医疗费用 1504 美元。我国糖尿病的花费根据 2002 年一项 11 城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为 188.2 亿元人民币，占总卫生费用的 3.95%，

33、其中有并发症的直接医疗费为 152.4 亿元人民币，占 81%；无并发症的医疗成本为 35.8 亿元人民币，占 19%。另一项调查 5 年中糖尿病患者人均总住院费用从 1995 年的 2382 元增长到 1999 年的 4847 元，5 年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了 103.4%、82.3%、151.7%和 128.4%。3 糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程一、 定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖

34、尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以致功能衰竭。在这些慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治，将降低糖尿病患者的生活质量，寿命缩短，病死率增高。二、病因及发病机制不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程

35、度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的 1 型糖尿病及 2 型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果（图 3-1）伴糖尿病的遗传综合征 -H 细胞遗传缺陷 -A胰岛素作用遗传缺陷 -B2 型糖尿病 1 型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 -G妊娠糖尿病 内分泌腺病 -D 药物 -E 胰外分泌病 -C感染 -F遗传因素环境因素胰岛素分泌及/（或）作用不足图 3-1 糖尿病分型及病因机制的关系糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛 细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷可由于

36、胰岛 细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛 细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。三、临床表现糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并

37、发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：（一） 慢性物质代谢紊乱患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。（二） 急性物质代谢紊乱可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。（三） 器官功能障碍患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。（四） 感染 患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现

38、糖尿病（五） 无糖尿病症状患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。四、自然病程糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓，进展快慢不一，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病的 3 个阶段（表 3-1）血糖正常 血糖升高糖尿病病期病型血糖调节正常血糖调节受损（IGR、IGT、IFG）不需用胰岛素需用胰岛素控制 需用胰岛素维持生命1 型糖尿病*2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病*妊娠糖尿病表 3-1 糖尿病的自然病程*此型即使发生酮症酸中毒，其后仍可恢复到血糖正常而

39、不需继续用胰岛素治疗（即蜜月期）*这型中少数患者（如杀鼠剂 Vacor 所致糖尿病）可能需要用胰岛素维持生命Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 （一） 糖尿病前期糖调节受损此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR） ，血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT） （图 3-2） 。就常见的 1 型及 2 型糖尿病而言，此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使 2 型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1 型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。空腹血糖(mmol/L)

40、DMIFG IFG+IGT7.06.1IGT7.8 11.1负荷后 2 小时血糖(mmol/L)图 3-2 糖调节受损 目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危人群。在此阶段采用干预措施（一级预防）可防止高危者发病，亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为糖尿病。（二）糖尿病（1） 糖尿病尚无并发症或伴发病：处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防） 。（2） 糖尿病伴并发症或伴发病：此阶段的患

41、者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、致死率（三级预防） 。（3） 糖尿病致残和致死：这是糖尿病患者的终末阶段。4 糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用 WHO（1999）诊断标准。一、 糖尿病的诊断标准诊断标准见表 4-1 及表 4-21 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(2

42、00mg/dl)或2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3 OGTT 试验中，2 小时 PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl)表 4-1 糖尿病的诊断标准解释如下：（1） 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT 中 2 小时血糖值。空腹指 814 小时内无任何热量摄入；任意时间指 1 天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT 是指以 75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含 1 分子水的葡萄糖则为 82.5g） 。OGTT 方法见附录 3。（2） 表 4-1 内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡

43、萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表 4-2） 。表 4-2 糖尿病及 IGT/IFG 的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L(mg/dl)全血 血浆静脉静脉 毛细血管糖尿病空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)或负荷后 2 小时 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200)或两者糖耐量受损（IGT）空腹（如行检测） 3） 中度增加（ RR=23） 轻度增加（ RR=12）2 型糖尿病 冠心病 癌症（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病 高血压 性激素异常血脂紊乱 骨关节炎（膝及髂） 多囊卵巢综合征代谢综合征 高尿酸血症及

44、痛风 生育障碍呼吸困难 后背痛睡眠呼吸暂停 麻醉风险；增加胎儿缺陷BMI（kg/m2）注：为了与国际数据可比，在进行 BMI 数据统计时，应计算并将 BMI25 及30 的数据纳入2、以腰围或腰臀比（WHR）估测腹部或向心性肥胖（腰部体脂增多）今年多用腰围来诊断腹部肥胖，但是采用的分割点在种群间差异很大。WHR 分割点种群间差异相对较小。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性 85cm 及女性 80cm 为向心性肥胖的诊断分割点（表 6-4）表 6-4 中国 BMI 及腰围与肥胖相关疾病相对危险度*的关系腰围（cm）BMI（kg/m2）男85 85 女80 800.

45、90,女性0.85 及（或）BMI30kg/m 2*微量白蛋白尿20g/min 或白蛋白/肌酐30mg/g仅就这两个标准/定义可见：一致的意见是代谢综合征应包括糖耐量异常、高血压、血脂紊乱及肥胖；不一致的意见是对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致.诚如此两个标准/定义的说明中所述,诊断标准尚待修订及完善。两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。中华医学会糖尿病学分会建议采用 WHO(1999)的代谢综合征工作定义,但有两点修正:肥胖的诊断暂按中国肥胖问题工作组的中国人超重及肥胖建议的诊断分割点;胰岛素抵抗可采用中国人背景人群中稳态模式评估公式HOMA-IR 的下四分位数分割点来定义有无胰

46、岛素抵抗，但是不作为基本判定指标,仅用于资料积累以进一步判定此指标的应用价值(表 7-3).表 7-3 中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准具备以下 4 项组成成分中的 3 项或全部者:1.超重和(或)肥胖 BMI25.02.高血糖 FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压 SBP/DBP140/90mmHg, 及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱 空腹血 TG17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血 HDL-C 男性27 者的糖尿病发病率

47、为 BMI173mg/dl 者每百人年发病危险下降 47%.即有相当数量的 IGT 者对生活方式干预的效果尚不满意，需考虑药物干预.目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验,如二甲双胍、阿卡波糖和胰岛素增敏剂。国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病也是有效的。四、如何进行 IGT、IFG 人群的生活方式和药物干预因人群中逾 50%2 型糖尿病病例只有经过筛查才能检出，故推荐对下述高危人群进行筛查：（一）IGT、IFG 人群的筛查：筛查方法：推荐应用 OGTT，进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。1、 筛查人群重点筛查人群为年龄45 岁者，特别是45 岁伴超重（BMI24）者。若筛查结果正常，3 年后重复检查。年龄小于 45 岁者，有其他危险因素：肥胖（BMI28） ；糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压（血压140/90mmHg） ；HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）及TG250 mg/dl（2.75mmol/L） ；曾为糖耐量受损及（或）空腹血糖受损者。如果筛查结果正常，3 年后重复检查（参见“糖尿病的一级预防”部分） 。2、 空腹血糖测定应早晨过夜空腹至少 8 小时后进行。（二）生活方式和药物干预1、生