1、急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,南京医科大学第一附属医院黄元铸2012.7.28.,五指诊断法永远不会过时！,原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明显加快。轻微活动后心尖部出现第三心音。原因不明呼吸频率加快。原因不明疲倦乏力或体力减退。原因不明夜半咳嗽。夜尿增多。原因不明血压下降。肢端发冷。,早期心衰诊断线索,诊断早期心功能不全的重要线索,Tiredness 疲乏Tachycardia(resting) 心动过速Tachypnea 呼吸加快Third heart sound 第三心音Oliguria 少尿Reduced conscious level 神志模糊Hypotension 血压偏
2、低Hepatomegaly 肝肿大Cool peripheries with peripheral cyanosisCough 原因不明咳嗽,Tachycardia (HR)静息性窦律或房颤心室率轻微活动时HR休息后恢复慢心率增快幅度与心衰严重度呈正比HR增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关,Tachypnea,间质性肺水肿,肺泡性性肺水肿,Tiredness（乏力）,第三心音（S3）心室舒张期奔马律生理性S3儿童，年青成人（40岁)病理性S3一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，EF，充盈压） 1、DCM 2、Ischemic HD 3 、Valvular HD 4 、Conge
3、nital HD 5 、Pul. hypertension二、舒张早期心室充盈过度快速 1、贫血 2、甲亢 3、A.V.瘘 4、左右分流,S3临床意义研究进展,如何提高S3检出率,夜半咳嗽肺间质和/或肺泡间隙淤血表现Due to increased preload to the heart when the patient is lying flat!Dry non-productive“Orthopnea equivalent”（端坐呼吸等同表现）,夜尿增多Increase in volumes of urine during sleep!A common finding in early
4、CHF,Abdominojugular Test腹颈反流试验,JVDJugular Venous Distention,临床表现脑钠肽（BNP）,BNP100pg/mlNT-pro BNP400pg/ml心衰可能小,BNP400pg/mlNT-pro BNP2000pg/ml心衰可能大,BNP（脑钠肽）诊断误区,2008年专家共识,心电图诊断早期左心功能不全,如何提高急性肺水肿抢救成功率！,1间质性肺水肿期 (1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； (2)心尖部第三心音； (3)平卧位干咳； (4)两肺呼吸音粗糙和(或)肺底部细湿哕音。,急性心源性肺水肿演变过程,2肺泡性肺水肿期 (1)呼吸困
5、难，平卧时加重； (2)端坐呼吸，紫绀； (3)血性泡沫状痰； (4)血压先升高，后降低； (5)心源性休克。 警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。,急性肺水肿抢救的近代观点,硝 酸 甘 油,目前仍为首选扩血管药一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后二、舌下含化十分方便，继之60100g/min静滴，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量NTG可降低死亡率三、尤适用于Warm and Wet病人（Well-preserved perfusion）四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死,襻利尿剂（Loop Diuretic
6、s ）,困 惑1.SOLVD试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心律失常发生率高。2.约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。3.速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加（PCWP，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后40120 。对策：先给硝酸甘油和/或舌下含用卡托普利，然后再给予适量利尿剂。,ACEI卡托普利,1.舌下给药方便易行，5分钟内起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血压100110mmHg者12.5mg；110mmHg者25mg。2.可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者）两药合用有协同效果。
7、卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。,3.用药后10即产生降低前、后负荷的效果。4.建议使用扩血管药后2030 ，再给予利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。5.效果：改善预后，减少机械通气率与住院时间。,地 高 辛,急性肺水肿抢救中已无使用价值，为控制房颤快速心室率应使用电复律或胺碘酮负荷量推注！,地高辛治疗心衰的现代概念,增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增加心脏工作负荷 较小维持量疗法治疗毒性反应很少见 正性肌力、减慢心率、不降低血压 快速改善心衰症状、长期使用仍有效,适 应 证,1、各种收缩性心功能障碍，EF25%、心胸比例0.55、S3（+）者获益最大2、老年性心力衰竭3、201
8、2年Ahmed对Dig试验中4843受试者分析发现，地高辛（0.125mg/d）长期治疗患者病死率与再住院率均显著降低。,2012年Braunwald教科书,地高辛为独特的正性肌力药可迅速改善急性心衰血流动力学，而不增快心率和降低血压 爆发性心肌炎并心衰 风心、二狭伴快速房颤,如何选择有效与安全的剂量,1、低剂量疗法、血浓度维持在0.5-1.0ng/ml（0.5ng/ml 正性肌力甚小）2、血钾正常3、肾功能正常,其他正性肌力药,对灌注不足患者，米利农可提升血压、增加心排血量。多巴酚丁胺，可轻度降低前、后负荷，但用过-阻滞剂者，可能需要大剂量应用。,氨茶碱,NO!因副作用多，疗效不确定。,对吗
9、啡的再评价,传统概念： 扩张周围静脉血管前负荷。最新研究： 急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加气管插管率与院内死亡率。副作用： 抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐促发交感进一步兴奋。Benzodiapine！安 定,小 结,First Line ：早期用无创性持续正压通气 早期静脉使用硝酸甘油Second-line：舌下卡托普利和/或硝酸甘油Third-line：速尿正性肌力药：适应于灌注不足者*morphine or 安定镇静剂：可使用安定,如何提高急性左心衰竭抢救成功率,关键在于识别间质性肺水肿临床表现，随即开始治疗；积极控制快速性房颤，新发生的房颤伴血流动力学障碍者应毫不迟疑地施行电复律，然后用胺碘酮负荷量维持量，以防复发！,重视高动力性循环表现,不要忘记预防性应用抗生素急性快速性房颤应立即电复律！,急性肺水肿治疗重大革新,No1. 血管扩张剂(硝酸甘油、卡托普利等)No2. CPAP(无创性持续性正压呼吸) 尽早使用No3. 速尿？No4. 安定取代吗啡No5. 氨茶碱快速性 地高辛 房颤 胺碘酮？(急性) 电复律 Life saving !,站在十字路口的医生何去何从！,床边医学是永恒的,高科技医学,Practice makes you perfect!实践出真知,谢谢！,
