婚前医学检查证明省 市 县（区） 乡（镇） 编号：姓 名 出生日期性 别 民族 单位住 址直系，三代内旁系血亲关系 无 有 配偶姓名婚前医学检查结果：1指定传染病：2有关精神病：3严重遗传性疾病：医学意见：检查医师签 字 检查单位盖专用章此联交婚姻登记部门 年 月 日
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