1、附件全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）中国疾病预防控制中心- -1前言SARS 之后，我国加大了对公共卫生领域信息化的投入，目前，全国 93%县级以上医疗卫生机构和 66%的乡卫生院通过网络直报系统直接报告疫情和突发公共卫生事件。直报系统彻底改变了传染病报告管理模式，是我国公共卫生领域的一次重大变革，为及时发现疫情，控制疫情，保护广大人民群众生命安全和身体健康，减少疾病带来的社会经济影响发挥了不可替代的重要作用。死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。准确、可靠的人群死亡信息对制定我国的人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点具有非常重要的意义。全国县及县以上医疗机构死亡病例网络报告自
2、 2004 年 4 月启动以来，报告死亡病例数逐年增加，2006 年共报告死亡病例数 937995例，约占同期全国总死亡数的 12.83%。网络报告覆盖了近 80%的县区，信息报告和审核更加便捷，超过 75%的死亡病例在 1 周内得到报告，75%多的死亡病例在上报后 1 天内完成审核。系统还可快速地进行质量评价，并将存在的问题及时地反馈给报告单位，较好地保证了死因登记报告的质量。但是，多数经过社区报告的死亡，还停留在单机数据报告的水平，数据的质量往往得不到及时的审核，结果反馈也非常缓慢，监测报告经常要延误较长的时间才能完成，无法及时地为疾病控制服- -2务。鉴于以上情况，卫生部委托中国疾病预防
3、控制中心在 4 个城市进行了死因登记网络报告试点工作。该项工作得到当地卫生行政部门和疾病预防控制中心的积极配合，并取得了良好的效果，试点地区死亡病例报告的及时性得到了很大提高，死因编码的准确性也由于数据质量分析和反馈的及时而有了较大提高。为了进一步规范和完善死因登记报告信息管理，统一信息管理平台，获得及时、统一、准确的死亡登记信息，中国疾病预防控制中心组织专家编写了全国死因登记信息网络报告工作规范（试行），用于规范全国疾病监测系统（DPS）的全人群死因信息的网络报告和其他地区开展死因登记报告的参照。- -1目 录一、死因登记信息报告和管理 1（一）信息收集 11.报告对象 .12.报告单位和报
4、告人 .13.死亡个案的填报 .14.报告内容 .25.填报要求 .3（二）网络报告 31.死因信息报告方式 .32.报告程序、时限 .3（三）信息管理 41.死亡信息的审核 .42.死亡信息的订正 .53.死亡信息的补报 .54.死亡信息的查重 .5（四）资料保存与管理 5二、信息的分析和利用 6（一）县及县以上医疗机构死因登记报告信息 6（二）全人群死因登记报告信息 6三、信息系统管理 6（一）支持性环境 61.行政支持 .62.制度建设 .63.技术培训 .64.经费支持 .6（二）用户与权限管理 7- -21.用户管理的原则 .72.各级用户的申请 .73.权限管理的原则 .8（三）安
5、全管理 81.系统安全 .82.账号安全 .8（四）数据共享与交换 81.数据共享 .82.数据交换 .9（五） 数据关联 .9四、考核与评估 9（一）考核方式 9（二）考核内容 9（三）评价指标 9五、制度保障 .10六、组织机构及其职责 .10（一）疾病预防控制机构 .101.中国疾病预防控制中心 102.地方各级疾病预防控制机构 11（二）妇幼保健机构 .11（三）各级各类医疗机构 .111.县及县以上医疗机构 112.乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 123.村卫生室（社区卫生服务站） 12七、附件 .12附件 1：居民死亡医学证明书 .12附件 2：孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
6、.12附件 3：5 岁以下儿童死亡登记副卡 12附件 4：死因登记报告信息系统用户申请表 .12- -1全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据中华人民共和国统计法、中华人民共和国执业医师法和卫生部、公安部和民政部关于使用出生医学证明书、死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知、卫生部办公厅关于印发全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）的通知、卫生部全国疾病控制调查制度、全国妇幼保健调查制度、卫生部全国疾病预防控制机构工作规范、全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）等法律、
7、法规和文件，特制定本规范。本规范主要适用于县及县以上医疗卫生机构、全国疾病监测点（DSP）。其他开展死因登记网络报告工作的地区应参照本规范执行。一、死因登记信息报告和管理（一）信息收集1.报告对象发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。2.报告单位和报告人（1）报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位。（2）报告人：1）各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡医学证明书。3.死亡个案的填报（1）医疗卫生机构死亡个案凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案
8、（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡医学证明书。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、- -2体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡医学证明书上的调查记录栏内。（2）家庭或其他场所死亡个案在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医（社区医生），将死亡信息定期报告至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，对其死因进行推断，填写死亡医学证明书。（3）涉法死亡个案凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出
9、具死亡证明，辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责该地区地段预防保健工作的医生根据死亡证明填报死亡医学证明书。4.报告内容（1）死亡医学证明书（见附表 1）填写项目包括：1）一般项目：姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话。2）致死的主要疾病诊断：按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因）分别填写在第部分，其他重要医学情况填写在第部分。3）其他项目：住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。（2）5 岁以下儿童死因登记报告副卡5
10、岁以下儿童死亡个案除填写死亡医学证明书外，还应填写 5 岁以下儿童死因登记报告副卡（见附表 2），副卡内容主要包括：死亡医学证明书编号、出生信息登记卡号、出生医学证明编号、儿童免疫接种卡号、儿童姓名、父亲姓名、母亲姓名、性别、出生日期、出生体重、孕周、出生地点、死亡日期、死亡年龄、死亡诊断、死亡地点、诊断级别和死因诊断依据等。（3）孕产妇死因登记报告副卡- -3孕产妇死亡个案除填写死亡医学证明书外，还应填写孕产妇死因登记报告副卡（见附表 3），副卡内容主要包括：死亡医学证明书编号、姓名、年龄、死亡时间、孕产次、人工流产（引产）次、末次月经、分娩时间、分娩地点、死亡地点、分娩方式、新法接生、致死
11、的主要疾病诊断、死因诊断依据等。5.填报要求（1）死亡医学证明书共分四联：第一联由出证单位保存，用于网络报告。第二联由出证单位定期寄送县（区）疾病预防控制机构，由疾病预防控制机构保存。如出证单位无网络报告条件，则当地县（区）疾病预防控制机构使用第二联进行网络代报。第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。死亡医学证明书的填写要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章。（2）孕产妇和 5 岁以下儿童死亡个案除填写死亡医学证明书外，还必须
12、填写孕产妇或 5 岁以下儿童死因登记报告副卡。（二）网络报告1.死因信息报告方式死亡医学证明书及副卡通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报。2.报告程序、时限（1）县及县以上医疗机构医疗机构指定专人每天收集本院内死亡医学证明书及副卡，并由病案室或防保科在 7 天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将死亡医学证明书死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。- -4不具备网络报告条件的医疗机构，在 7 天内以最快的通讯方式（传真、邮寄）将填写完整的死亡医学证明书及副卡寄送属地县（区）级疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构收到报
13、告卡后，应在 5 个工作日内代为完成网络报告。发现不明原因死亡病例，按照卫生部办公厅关于印发全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）的通知中所规定的报告程序和要求进行报告。（2）县级以下医疗机构乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生将收集到的死亡医学证明书，在 30 天内完成审核，并通过网络进行报告，网络填报时，需要将死亡医学证明书死因链、调查记录等原始信息如实录入。没有条件实行网络报告的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应在填写和审核死亡医学证明书后向属地的县（区）级疾病预防控制机构报出。县（区）级疾病预防控制机构收到死亡医学证明书后，应在 5 个工
14、作日内代为完成网络报告。（3）其他医疗卫生机构其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构应按照本规定进行死因登记报告。（三）信息管理1.死亡信息的审核医疗机构的死亡报告管理人员应对收到的死亡医学证明书进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的死亡医学证明书必须及时向诊治（填写）医生进行核实。县（区）级疾病预防控制机构死亡报告管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的死亡信息进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正。- -5县（区）疾病预防控制机构负责县级以下医疗机构报告的死亡病例的根本死因确定和死因编码，具备条件的县级以下医疗机构也可承担根本死因确定和死因编码
15、工作。县（区）级妇幼保健机构死亡报告管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的孕产妇和 5 岁以下儿童死亡信息进行审核，对有疑问的报告信息及时反馈报告单位或向报告人核实。对于核实无误的死亡医学证明书及副卡，县（区）疾病预防控制机构和妇幼保健机构应于 7 天内通过网络对报告的死亡信息进行审核确认。2.死亡信息的订正对已审核确认的报告信息，如发生报告死亡病例死因诊断变更或填卡、编码错误时，应由填报单位及时报告县(区)疾病预防控制机构，由后者负责订正。孕产妇及 5 岁以下儿童死亡个案，应由属地的妇幼机构对报告的病例进行追踪调查，发现死亡医学证明书或副卡信息有误时，应及时做出订正。3.死亡信息的补报各级疾
16、控、妇幼和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）定期与公安、殡葬、计生等部门核对死亡资料，发现漏报及时补报。村医（社区医生）定期了解辖区内死亡情况，发现漏报及时补报。4.死亡信息的查重县（区）级疾病预防控制机构及具备网络报告条件的医疗机构每周对报告信息进行查重，对重复报告信息确认后删除。（四）资料保存与管理1.报告单位和县（区）疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的死亡医学证明书由录入单位和县（区）疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。2. 报告单位和县（区）疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。- -63.死亡统计资料
17、或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。二、信息的分析和利用（一）县及县以上医疗机构死因登记报告信息各级疾病预防控制机构相关部门应对所属县及县以上医疗机构死因登记报告数据进行动态分析，发现某些疾病死亡水平异常波动时应及时向上级机构和同级卫生行政部门报告，并向责任报告单位或报告人进行反馈。（二）全人群死因登记报告信息各级疾病预防控制机构和妇幼保健机构相关部门应对监测点死因登记报告信息和其它全人群死因登记报告信息定期进行汇总、分析
18、，并编写年度死因分析报告，报上级机构和同级卫生行政部门。三、信息系统管理（一）支持性环境1.行政支持各级疾病预防控制机构应本着“多部门参与，归口管理，统一协调”的工作策略，在各级卫生行政部门的领导下协调财政、民政、公安、司法、统计等相关部门，制定相关政策，形成死因登记信息报告工作良性运转和可持续发展的工作机制。在卫生行政部门的领导下定期对辖区内各级各类医疗卫生机构死因登记信息的报告和管理情况进行经常性的监督、检查与评估。2.制度建设强化规范意识和管理意识，各地和有关部门要按照国家现有死亡病例网络报告和管理方面的文件和规范，落实相关部门职能和管理制度，明确各级各类人员的工作职责。3.技术培训-
19、-7各报告单位应按照死亡病例网络报告、管理、监测、分析、预测、预警等疾病预防控制的客观需求，加强人才培养和技术培训工作，提高死因登记报告工作人员的技术水平和管理能力。4.经费支持各级疾病预防控制机构应加强对卫生行政部门的汇报，争取管理部门对网络直报提供必要的经费，保障网络直报硬件设备购置、升级、维修维护经费以及互联网接入租用费的持续性投入，保证国家或省、市统一安排的漏报调查和其他专项调查、常规培训等经费。（二）用户与权限管理全国死因登记报告信息系统的用户和权限管理由各级疾病预防控制中心系统管理员统一负责。1.用户管理的原则各级疾病预防控制中心设有专门的系统管理员负责用户的管理与权限分配。用户管
20、理采用分级管理的方式，每级系统管理员创建、管理本级的用户账号和下级系统管理员账号，按业务管理规定分配权限。条件不具备的地方，县（区）级的用户账号也可由省或市级系统管理员代为管理。医疗卫生机构账号由所在地县（区）疾病预防控制中心系统管理员管理。2.各级用户的申请各级医疗卫生保健机构可到属地县（区）疾病预防控制中心领取死因登记报告信息系统用户申请表用户申请（变更）表（以下简称用户申请表）（见附表 4），或在中国疾病预防控制中心网站上下载空白申请表，并按要求填写，经业务归口管理部门签批加盖单位公章后，送交属地县（区）级疾病预防控制中心系统管理员开设用户账号。也可由县（区）级疾病预防控制中心统一办理属
21、地医疗卫生机构的用户账号。- -8各级疾病预防控制中心、妇幼保健机构业务科室用户的申请可到本单位相关部门领取用户申请表，也可自行下载空白申请表，并按要求填写，经业务归口管理部门签批加盖单位公章后，送交本单位系统管理员开设用户账号。各级卫生行政部门及其它机构如需进行信息查询，可到同级疾病预防控制中心领取用户申请表，也可自行下载空白申请表，并按要求填写，经同级卫生行政业务归口管理部门签批加盖单位公章后，送交属地县（区）级疾病预防控制中心系统管理员开设用户账号。3.权限管理的原则用户的权限分配应以保障数据直报安全、准确、高效为原则。（三）安全管理1.系统安全用户必须遵守国家法律、单位规章制度。用户必
22、须按照本规范要求对系统进行操作，尽量做到专人、专机运行使用本系统，严禁使用公共场所（如网吧）的计算机登录全国死因登记报告信息系统。用户应在运行本系统的计算机上安装杀毒软件、防火墙，定期杀毒；禁止在运行本系统的计算机上安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序或运行黑客程序及进行黑客操作。全国死因登记报告信息系统分正式系统和测试系统。所有正式报告数据必须在正式系统中报告，测试系统仅供培训学习和测试使用。登录用户需经培训考核合格，由各级疾病预防控制中心的中国疾病预防控制信息系统系统管理员严格管理，具备正式系统使用权限的用户才可以使用测试系统。2.账号安全用户的账号密码应由 8 位以上的数字与英文字母
23、组成，每月至少更改一次。- -9用户如发现账号信息泄露，须尽可能在最短时间内（最长不超过 24 小时）通知本级系统管理员，各级医疗机构通知本单位所在县（区）疾病预防控制中心系统管理员。系统管理员在查明情况前，应暂停该用户的使用权限，并同时对该账号所报数据进行核查。待确认没有造成对报告数据的破坏后，修改密码，恢复该账号的报告权限，同时进行书面记录。用户调离岗位时，应及时向系统管理员报告，待原账号信息修改后，方可继续使用。（四）数据共享与交换1.数据共享中国疾病预防控制中心负责定期将系统产生的历史死因数据移交数据共享平台，供相关部门查询利用。各级疾病预防控制中心应及时将本辖区内报告数据的分析结果上
24、传至全国死因登记报告信息系统中“信息反馈”模块，保证信息反馈的有效与及时。2.数据交换各级疾病预防控制中心应按照中国疾病预防控制中心制定的数据交换标准，在经过认证授权的区域进行死因监测信息系统与全国死因登记报告信息系统之间的数据交换。（五） 数据关联各级疾病预防控制中心应配合中国疾病预防控制中心开展全国死因登记报告信息系统与医院信息管理系统（HIS 系统）关联工作，在标准制定、方法研究等工作中给与配合与支持。四、考核与评估（一）考核方式一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式，分为上级疾病预防控制中心对下级疾病预防控制中心、各级疾病预防控制中心对本辖区医疗机构和医疗机构内部的考核评估等。
25、- -10上级疾病预防控制中心对下级疾病预防控制中心至少每年考评一次，县（区）疾病预防控制机构对辖区全部报告单位的考评至少半年一次，医疗机构内部至少每季度考评一次。所有考评均需有书面记录。（二）考核内容主要包括组织管理、网络建设、培训情况、报告质量、资料分析与利用等综合评价指标。（三）评价指标评价指标包括以下几个方面：1.组织管理：包括制度建设与落实、经费保障、机构建设、岗位职责、人员配备及稳定性等。2.网络建设：包括硬件设备、网络报告覆盖率、直报账户的管理等。3.人员培训：包括培训次数、培训人数、培训记录等。4.报告质量：包括卡片填写质量、报告及时性、审核率和审核及时性、死因准确性、死亡漏报
26、情况等。5.资料分析与利用：包括年度分析报告质量，数据质量分析频次等。五、制度保障为确保工作质量，各地应根据实际情况建立如下管理制度：1.建立例会制度，定期开展工作交流。2.建立死因登记报告管理制度，规范医疗保健机构内部死亡信息的收集和报告，明确工作流程。3.建立对死亡信息核实制度。重点加强对信息不清楚，死因不明的死亡病例的核实调查，提高死因推断准确性。4.建立死亡信息补充报告制度，定期与户籍管理部门、殡葬管理部门、妇幼管理部门核对数据，及时进行查漏补报。5.建立档案管理制度，规范死因信息的档案管理。6.建立培训工作制度，确保死因登记报告业务的正常延续。7.建立定期考核评比通报制度，加强死因登
27、记报告工作的质量控制。- -11六、组织机构及其职责遵循属地管理、分级负责的原则，各有关部门与机构在死因登记报告信息管理工作中履行以下职责：（一）疾病预防控制机构1.中国疾病预防控制中心（1）建立死因登记信息报告网络系统，并指定专门人员进行网络维护和死亡资料分析。（2）制定、修订死因登记信息报告系统工作指南。（3）制定死因登记信息报告系统人员培训计划，组织国家级培训，对省（市）级提供技术指导。（4）负责全国死因登记信息的收集、分析、报告和反馈，提供公民的健康指标，为卫生事业发展规划和制定国家经济发展政策提供科学依据。（5）定期开展现场督导，了解死因登记信息网络报告工作开展情况。（6）负责对全国
28、死因登记信息报告数据备份，确保数据安全。（7）开展全国死因登记信息报告的考核和评估。（8）开展国际合作和应用性科学研究，促进死因登记信息网络报告的技术发展。2.地方各级疾病预防控制机构（1）指定专门人员负责死因监测和报告工作，具体负责本辖区的死因登记信息报告业务管理、技术培训和指导工作，实施本规范和相关方案，建立健全死因登记信息管理组织和制度。（2）负责本辖区的死因登记信息的收集、分析和反馈的日常工作；定期召开例会；开展死因登记信息报告工作考核和质量评价。（3）动态监视本辖区不明原因死亡病例的报告信息，及时向有关部门报告监测结果，同时向下级机构反馈相关信息。（4）负责本辖区死因登记信息报告网络
29、系统的维护，提供技术支持。（5）负责对本辖区的死因登记信息相关数据备份，确保报告数据安全。- -12（6）县（区）级疾病预防控制机构履行以上职责的同时，负责对本辖区内医疗机构和其他责任报告单位报告的死因登记信息的审核；承担本辖区内不具备网络报告条件的责任报告单位报告的死因登记信息的网络报告。（二）妇幼保健机构各级妇幼保健机构应负责本辖区内的孕产妇和 5 岁以下儿童的死亡病例信息管理。具有临床诊疗功能的机构还应负责死亡病例报告的相关职责。（三）各级各类医疗机构1.县及县以上医疗机构（1）认真执行本规范与相关方案，建立健全本单位死因登记信息管理制度。（2）及时、准确、完整地填写死亡医学证明书，指定
30、专门的部门或人员审核并按程序完成网络上报。（3）做好死亡医学证明书的日常管理与原始凭证保存。（4）参加疾病预防控制机构召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。（5）协助疾病预防控制与妇幼保健机构开展死因登记信息的质量控制和相关调查。2.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）（1）对辖区内需要进行调查的死亡个案进行入户调查，填报死亡医学证明书。（2）指定专门的部门及人员负责网络报告。（3）参加疾病预防控制机构召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。（4）开展多种形式的质量控制，对辖区内死亡报告工作进行培训和指导，定期检查所管辖村医（社区医生）的工作质量。（5）做好死亡医学证明书的日常管理与原始凭证保存。
31、（6）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）定期与公安、民政等管理部门核对出生、死亡资料，发现漏报和错报，应及时组织进行入户调查，并及时按程序补报和订正。- -133.村卫生室（社区卫生服务站）收集辖区内死亡个案信息，上报乡镇卫生院（社区卫生服务中心），并协助乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生进行入户调查与核实。七、附件附件 1：居民死亡医学证明书附件 2：孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡附件 3：5 岁以下儿童死亡登记副卡附件 4：死因登记报告信息系统用户申请表- -14附件 1 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书编号 编号死者姓名 性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一
32、年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕调 查 记 录 死者姓名 性别 1 男 2 女 民族 主要职业及工种 身份证号码 民族 实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详生前工作单位户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月
33、 日 实足年龄死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详生前常住地址： 省 市 区(县)街道(乡) 村（居委会）可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名及联系处*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 死者生前病史及症状体征：* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院
34、2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详与死者的关系医生签字 户籍民警盖章生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详 联系地址或工作单位住院号 医师签名 电话号码死因推断医疗单位盖章填报日期 年 月 日 调查者签名根本死亡原因： ICD 编码： 调查日期： 年 月 日第 三联户籍管理部门保存医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日第 一 联出证单位保存备注： 填报日期： 年 月 日- -15附件 1 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书编号 编号死者姓名 性别1 男 2 女如果是女性，其
35、属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕调 查 记 录 死者姓名 性别 1 男 2 女 民族 主要职业及工种 身份证号码 民族 实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详生前工作单位户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）出生日期 年
36、月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名及联系处*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 死者生前病史及状体征：* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：被调查者姓名医生签字 户籍民警盖章死
37、者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详 联系地址或工作单位住院号 医师签名 电话号码死因推断医疗单位盖章填报日期 年 月 日 调查者签名根本死亡原因： ICD 编码： 调查日期： 年 月 日第四联殡葬管理部门保存医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日第 二 联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存备注： 填报日期： 年 月 日- -16说 明 填 写 说 明1.持此证到火葬场办理尸体火
38、化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表
39、现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况） ；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等） ；（c）中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因 ICD 编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。- -1718附
40、件 2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口 1. 本地 2. 非本地 计划内外 1. 计划内 2. 计划外 年龄 周岁 民族 1. 汉族 2. 少数民族 文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 家庭年人均收入（元）1. 1000 元 2. 1000 元 3. 2000 元 4. 4000 元 5. 8000 元 居住地区 1. 平原 2.山区 3. 其他地区 孕产次 孕次 产次 人工流产、引产次 末次月经 年 月 日分娩时间 年 月 日 时死
41、亡时间 年 月 日 时分娩地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详 分娩方式 0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产 新法接生 1. 是 2. 否 接生者 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员 产前检查 1. 有 2. 无 初检孕周 周 产检次数 致死的主要疾病诊断 A B C 根本死因 死因诊断依据 1. 尸检 2. 病理 3. 临
42、床 4. 死后推断 省级医疗保健机构评审结果 1. 可避免 2. 不可避免 影响死亡的主要因素 编号 1 编号 2 编号 3国家级评审结果 1. 可避免 2. 不可避免 影响死亡的主要因素 编号 1 编号 2 编号 3填卡单位 填卡人 日期 19孕产妇死亡登记副卡填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。年龄：填写实足周岁年龄。文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以
43、大学文化程度计，半文盲以文盲计。家庭年人均收入：此项为估算，指一年 12 个月的人均总收入。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。孕产次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满 28 周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填 0；若末次月经不详者则年月日全填 9，即 9999 年 99 月 99 日。分娩时间：按公历日期填写，时间按 0023 点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为 2006
44、年 12 月 18 日 13:31，则填写 2006121814；不详者全填 9；如未分娩或 28 周以前流产者，此项全填 0。死亡时间：填写格式同分娩时间。分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或 28 周之前流产者填 0，不详者填 9。1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。死亡地点: 同分娩地点。分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。新法接生：指四消毒
45、，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；2）乡村医生指村医或个体开业医生；3）接生员指受过培训的接生人员；4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎
46、盘早剥妊娠期高血压疾病的顺序填写。死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的孕产妇死亡报告卡评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。20附件 3： 5 岁以下儿童死亡登记副卡死亡医学证明书编号 户籍住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）现住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否 出生信息登记卡号 出生医学证明编号 儿童免疫接种卡号 儿童姓名 父亲姓名 母亲姓名 户口 1.本地户口 2. 非本地户口 3. 非本地户口居住 1 年以上 性别 1. 男 2.女 3.性别不明 出生日期 年 月 日出生体重 克 1.测量 2.估计 孕周 周出生地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡镇、街道卫生院 4.村（诊所）卫生室5.途中 6.家中
