1、管槽土方开挖单元工程施工质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期年 月 日-年 月 日项次 检验项目 质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数 合格率1 管槽开挖面管槽开挖应管槽顺直、槽底平整，管槽交汇处应平顺连接，槽底石块杂物应清除，开挖边坡不陡于设计边坡；管槽土方开挖基面几管槽表层的淤泥、草皮、树根、杂物等应清除，超挖或扰动已按设计和规范要求处理主控项目2 渗水处理 渗水妥善引排1 管槽底高程 允许偏差：20mm2 管槽深度 允许偏差：20mm3 槽底宽度 允许偏差：50mm一般项目 4 管槽中心线 允许偏差：30mm施工单位自评意见主控项目检
2、验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注 1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足 SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注 2：本表所填“单元工程量 ”不作为施工单位工程量结算的依据。管道土方回填单元工程施工质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程
3、名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期年 月 日-年 月 日项次 检验项目 质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数 合格率1 填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于 25mm 的石块和直径大于 50 的石块主控项目 2 管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm 内必须人工回填，压实指标符合设计要求1 预留沉陷 超高 符合设计要求一般项目 2回填作业要求 符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目
4、检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注 1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足 SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注 2：本表所填“单元工程量 ”不作为施工单位工程量结算的依据。管道单元工程安装质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 安装单位单元工程名称、部位 安装日期年 月 日年 月 日主控项目 一般项目项次 项目 合格数 优良数 合格数 优良数1 单元工程安装质量（见安装质量检查表）各项试验和试运转符合
5、本标准和相关专业标准的规定安装单位自评意见各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元工程安装质量验收评定等级为 。（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位意见各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元工程安装质量验收评定等级为 。（签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注 2：检验项目优良标准率=（主控
6、项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数100%。注 3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足 SL176水利水电工程施工质量验收与评定规程的规定。注 4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。 管道单元工程安装质量检查表编号： 日期： 分部工程名称 单元工程名称安装部位 安装内容安装单位 安装日期 年 月 日 年 月 日允许偏差/mm 实测值/mm项次 检验项目 合格 优良 1 2 3 合格数 优良数质量标准等级1 管道轴线允许偏差 ：30mm允许偏差 ：20mm2管道出口位置允许偏差 ：20mm允许偏
7、差 ：10mm3管道中心线高程允许偏差 ：20mm允许偏差 ：10mm4与设备连接的预埋管出口位置允许偏差 ：10mm允许偏差 ：5mm主控项目5 水压试验对灌溉工程，塑料管道试水压力应为管道系统设计工作压力（含水锤压力） ，保压时间不应小于 1h，管道试水时，环境气温应不低于 5；对喷灌工程，高密度聚乙烯塑料管道（HDPE）试验压力不应小于管道设计工作压力的 1.7 倍；低密度聚乙烯塑料管道（LDPE、LLDPE）试验压力不应小于管道设计工作压力的 1.5 倍。试验压力保压 10min；对微灌工程，试压的水压力不应小于管道设计压力的 1.25 倍，并保持10min。设备仪表工作正常，连接管路
8、密封良好、无渗漏1管材、管件 规格、性能符合设计要求2胶圈、黏接剂性能、卫生、化学指标等符合设计要求一般项目3胶圈密封柔性连接承口内侧和插口外侧干净，橡胶圈压缩均匀，插入长度符合设计要求4 管口封堵 紧密可靠检查意见：主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。检验人 （签字）年 月 日安装单位 （盖章）年 月 日监理工程师 （签字）年 月 日监理单位 （盖章）年 月 日分部工程施工质量评定表单位工程名称 施工单位分部工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日分部工程量 评定日期 年 月 日项次 单元工程种类工程量单
9、元工程个数 合格个数 其中优良个数 备注123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见 监理单位复核意见 项目法人（建设单位） 认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为_%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程_个，优良率为_%。原材料质量_，中间产品质量_，主要设备及产品质量_。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：质检部门评定人：项目技术负责人： （盖公章）年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监或副总监：(盖公章）年 月 日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：(盖公章）年 月 日工程质量监督机构核备意见：
10、核备人： 负责人： 年 月 日 年 月 日单位工程施工质量评定表工程项目名称 施工单位单位工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日单位工程量 评定日期 年 月 日质量等级 质量等级序号 分部工程名称合格 优良 序号 分部工程名称 合格 优良1 82 93 104 115 126 137 14分部工程共个，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%。外观质量 应得分，实得分，得分率%施工质量检验与评定资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人：项目经理：(盖公章）年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：(盖公章）年 月 日项目法人（建设单位）认定等级：认定人：技术负责人：(盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：(盖公章）年 月 日
