1、第一篇 常见病症1 心脏骤停诊疗常规 3 2 常见高血压意外诊疗常规 43 常见心律失常诊疗常规 64 急性呼吸窘迫综合征诊疗常规 5 肺血栓栓塞症诊疗常规6 弥散性血管内凝血诊疗常规7 危重型哮喘诊疗常规 198 消化道出血诊疗常规 209 重症急性胰腺炎诊疗常规 2110 休克诊疗常规 2411 糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 3012 高渗性非酮症昏迷诊疗常规 3213 低血糖昏迷诊疗常规 3214 肾上腺危象诊疗常规 3315 甲亢危象诊疗常规 3416 甲减危象诊疗常规 3517 垂体危象诊疗常规 3518 有机磷中毒诊疗常规 3619 镇静催眠剂中毒诊疗常规 3920 癫痫持续状态诊疗常
2、规 3921 多发性创伤诊疗常规 4022 脑外伤诊疗常规 4223 脑出血诊疗常规 4324 蛛网膜下腔出血诊疗常规 4425 脑梗塞诊疗常规 4626 多器官功能紊乱综合症诊断标准 495027 植物生存状态诊断标准 5228 昏迷程度诊断标准 52 29 急性左心衰诊疗常规 30 外科术后诊疗常规 5931 耳鼻喉鼾症病人术后诊疗常规 60第一篇 常见病症1 心脏骤停诊疗常规【诊断】 一 临床表现 突然发生的意识丧失，大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血压测不出。二 心电图表现 呈室颤、无脉室速、严重心动过缓或心脏停搏（等电位线） 。一般只要具备意识突然丧失、大动脉搏动消失（
3、颈总动脉等）二项，在院外现场即可诊断。【处理】 一 室颤 马上心脏按压，100 次/分，应以最快速度给予电除颤，能量：第一次，单相波 360 Jr。静注肾上腺素 1mg，如为细颤，应静注 1mg 肾上腺素转为粗颤后再给予除颤。按以下程序进行：按压-电击-给药。肾上腺素可 35 分钟重复一次，其他药物可酌情使用，如胺碘酮 150mg，10 分钟以上静脉注入或利多卡因 11.5mg/kg，35 分钟重复静注，一次总量可达 3mg/kg。复苏 35 分钟后应考虑建立人工气道，实施辅助通气。二 无脉电活动（PEA） 给予标准式心脏胺压，保证气道通畅和辅助通气，静注肾上腺素 1mg/次，35 分钟重复一
4、次。对心动过缓所致 PEA 或心脏停搏可注射阿托品 1mg，35分重复一次，直至 0.04mg/kg（一般可达 3mg） 。尽快查明原因给予纠正，室颤恶化、心梗、低血容量、心动过缓、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、低体温等均可导致 PEA，应予以治疗。三 心脏停搏 给予有效心脏按压，尽快建立人工气道辅助通气，建立静脉通道；尽快通过多个导联证实心脏停搏，静注肾上腺素、阿托品等，考虑下述情况是否存在：缺氧、低血钾、高血钾、低体温、中毒、酸中毒等，尽快证实并予以纠正。四 心脏复跳后处理 心脏复跳后短期内反复出现心率进行性下降，可给予肾上腺素 5mg+NS 250500ml，持
5、续静脉滴注，速度根据心率调整。尽快查明有无钾代谢紊乱、严重酸中毒、严重低血糖、严重缺氧（以上四项为 ICU 最常见的原因） ，一经查明，立即给予纠正。在最初的复苏成功后，应立即转入进行各种长期生命支持的治疗， ，措施包括维持足够的血压、控制体温、控制血糖及避免过度通气等，以脑复苏为治疗重点。（一） 控制体温复苏后 72 小时内的高体温均应该进行有效而积极的控制。一般可通过药物或主动性降温等方式将体温控制在正常范围内。一般采用亚低温疗法，将中心体温控制在 32-34C，降温的方法可利用冰毯或降温头盔等，亦可经静脉快速滴注 4 摄氏度的晶体溶液。（二） 呼吸支持心肺复苏后成功的病人，应采用机械通气
6、等办法，保证充分的氧供和维持正常水平的二氧化碳分压。（三） 循环支持自主循环恢复后，建议将收缩压维持在 90mmHg 以上，平均动脉压不低于65mmHg，保障心脑灌注。2 常见高血压急症诊疗常规【概念】原发或继发高血压在某种诱因作用下，数小时或数日内血压突然或显著升高，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害并危及生命的临床急症。包括舒张压升高至 120mmHg 以上，伴以下四项之一：神经系统功能障碍（脑卒中、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、子痫） 、循环系统衰竭（心衰、ACS、主动脉夹层） 、急性肾衰等。【治疗原则】高血压急症目标治疗的原则是：逐渐降压，最大限度减少急性靶器官损害。下列情况需在一小时内使血
7、压下降：1 高血压脑病；2 恶性高血压合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、进行性肾衰、颅内出血和急性左心衰；3 严重高血压合并主动脉夹层、术后出血、头部创伤或大面积烧伤。高血压急症降压目标及药物选用1 围手术期高血压：治疗紧急度：12h。首先去除诱因，如疼痛、焦虑、缺氧、血容量过多或过少、憋尿等，去除诱因后血压仍高者需降压处理。治疗可选 受体阻断剂（艾司洛尔） 、 受体阻断剂（拉贝洛尔） 、 受体阻断剂（乌拉地尔） 、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米） 。2 主动脉夹层：治疗紧急度：15-30 分钟。如不伴随其他症状，1530 分钟内应将血压降至正常或偏低水平，100120/80m
8、mHg；治疗首选硝普钠，受体阻断剂；其他可用拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平等。3 左心衰：治疗紧急度：1h。在 3060 分钟使血压下降 1015%，大于 25%可使临床情况恶化；治疗首选硝普钠或硝酸甘油加利尿剂，次选非诺多泮、钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂，避免使用 受体阻断剂。4 心绞痛、心肌梗死：治疗紧急度：1h。3060 分钟血压降低 1015%，能缓解或改善心急缺血；首选硝酸甘油，次选艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平及 ACEI，慎用钙通道阻滞剂，禁用屈肼嗪。5 高血压脑病：治疗紧急度：4h。24h 内将血压下降 25%，即160180/100110mmHg；首选
9、硝普钠，次选拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平，禁用可乐定。6 高血压脑出血：治疗紧急度：6-48h。血压200/110mmHg，一般无需降压；高于此值可在 612h 使血压下降 020%（据病情而定） ；首选乌拉地尔（对心率影响小、无扩张脑血管作用） 、次选非诺多泮、拉贝洛尔或 受体阻断剂如爱斯洛尔(可合用利尿剂)，出血急性期禁用硝普钠，禁用钙通道阻滞剂和二氮嗪。7 缺血性脑卒中 多数情况下不需要降压。下列情况需要处理，但降压过程要缓慢：1/ SBP200-220mmHg、DBP100-120mmHg；2/ 准备溶栓治疗时血压要控制在 185/110mmHg 以下。药物选择有：拉贝洛尔、
10、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠；口服可选卡托普利、尼卡地平。8 蛛网膜下腔出血：治疗紧急度：首期降压目标在 25%以内。612h 血压下降25%（慢性高血压者降至 170180/100mmHg；原无高血压者收缩压降至130160mmHg；首选尼莫地平，其他可用：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。9 妊娠子癫：治疗紧急度：6-24h。将血压降至正常或接近正常。首选乌拉地尔、拉贝洛尔或硫酸镁，禁用硝普钠。10 嗜硌细胞瘤：治疗紧急度：1h。降压目标：降至正常。首选酚妥拉明，次选尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、硝普钠。11 急性肾功衰竭 治疗紧急度：24h-48h。降压目标：降至正常。首选非诺多泮，
11、次选乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔。附：【常用药物】只标明我院药房现有的：1 酚妥拉明（10mg/支）：负荷量：510mg/次，静滴或静推，1 次/5 分钟；维持量：0.20.5mg/分。禁用于急冠综合征。2 硝酸甘油（10mg/支）：起始剂量：1020ug/min，510 分钟增加510ug/min，直至达到目的；一般可用剂量范围：5-100ug/min（小剂量主要扩张静脉，3040ug/min；大剂量引起动脉扩张，150500ug/min；配制方法：硝酸甘油 50mg+50ml 液体，泵速 1.830ml/h；注：用药持续 24 小时后可产生耐受性，要达到效果需加大剂量） 。主要用于心脏方面
12、原因导致的高血压急症。3 硝普钠（50mg/支）：起始剂量：0.15ug/kg/min；最大剂量：10ug/kg/min。4 乌拉地尔（25mg/支）：负荷量：2550mg+20ml 液体，缓慢静推 510 分钟，效果不满意，5 分钟后可重复一次。维持量：（100-400ug/min 或 2-8ug/kg/min 持续泵入）：或开始 2g/min，维持量 9mg/h。疗程小于 7d；孕妇、哺乳期禁用。5 艾司洛尔（100mg/支）：负荷量 0.5mg/kg/min，静推 1 分钟；维持量 0.05mg/kg/min 开始，最大量可增至 0.3mg/kg/min。6 尼卡地平（2mg/支）：负荷
13、量：1030ug/kg iv 缓注；维持量：0.5ug/kg/min 开始，渐加量，使用范围可用至 210ug/kg/min.7 尼莫地平（10mg/支）：1020mg，24h 均匀泵入。8 拉贝洛尔（25mg/支）：25mg，缓慢 iv，必要时可间隔 10 分钟再次静推，可增量至 40-80mg/次，或以 2mg/min 持续泵入，24h 总量300mg。【其他措施】 吸氧、降颅压、控制抽搐、止血、积极治疗原发病等。3 常见心律失常诊疗常规1.对心脏本身的影响，主要表现为冠脉供血的不同 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，相关研究显示，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低 5%，偶发室
14、性期前收缩降低 12%，频发性的室性期前收缩可降低 25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低 35%，快速型房颤则可降低 40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低 60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。在重症监护室中，若病人本身即有血流动力学不稳定，则再次出现的心律失常，可加重心肌缺血，导致各种严重后果。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。2.对神经系统的影响，主要为脑动脉供血不足的表现 不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降 8%与12%。室上性心动过速下降 14%23%，当心室率极快时甚至达 40%。室性心动过速
15、时可达 40%75%。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。3.对泌尿系统的影响，表现在肾动脉供血不足 心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低 8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少 10%；房性心动过速时肾血流量降低 18%；快速型心房纤颤和心房扑动可降低 20%；室性心动过速则可减低 60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。在重症监护室病人中，多少存在肾功能不全，在肾功能受损的基础上，再次出现心律失
16、常，可加重肾脏供血不足，导致肾功能进行性恶化。4.对消化系统的影响，肠系膜动脉供血不足的表现 快速心律失常时，血流量降低 34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。5.心功能不全的表现 主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等以下将对常见的快速型心律失常作以介绍。一 窦速 【诊断】HR100 次/分，可见窦性 P 波 HRmax=220-年龄，HRHRmax 窦速可能性小。【治疗】1 先处理原发病或诱发因素：如发热、低血容量、心衰、贫血、疼痛、电解质酸碱紊乱、低氧血症和感染等；如出现明显的血流动力学障碍则需要药物干预治疗。2 受体阻断剂（无心衰时
17、用）：艾司洛尔：负荷量 0.5mg/kg/min，静推1 分钟；维持量 0.05mg/kg/min 开始，最大量可增至 0.3mg/kg/min。 倍他乐克：口服：50100mg，bid 或 tid，总量 200mg/d。3 地高辛或西地兰（有心衰时用） 。二 房速或多源性房速【诊断】 HR100-160 次/分，频率48h，在各种复律措施应用前应抗凝 3 周，复律后继续抗凝 4 周。慢性房颤的病人，可有低中高危险因素，低危因素：女性，年 65-74 岁，冠心病、甲亢；中危因素：年龄75 岁，高血压、糖尿病、心功能不全、 LVEF35；高危因素：既往卒中或 TIA，二尖瓣狭窄，机械瓣膜。无危险
18、因素：阿司匹林75mg，每天一次。单个中危因素：阿司匹林 75mg qd 或华法林（INR2-3） 。高危因素或多个中危因素：华法林（INR 2-3） ，低分子肝素或普通甘肃重叠华法林。条件可以的情况下，可行世道超声心脏彩超，观察是否存在左心房血栓情况。 四 房扑 【诊断】无 P 波，代之以 f 波，频率 250-350 次/分，心室率随不同房室比例不定。【治疗】1 首选电复律：同步直流电复律 50-100J。2 药物减慢心室率：地高辛、受体阻断剂、异博定（怀疑房扑合并旁路传导时，避免应用上述药物） 。五 交界性心动过速：【诊断】HR70-130 次/分，逆传 P 波可定位于 QRS 波之前，
19、与 QRS 波重叠、QRS 波之后。异搏定：2.55mg/次，iv； ATP 6mg/次， iv；胺碘酮：用法用量同房颤。六 室速【诊断】HR140-200 次/分，QRS 波宽大畸形，有时可见无关 P 波，P 波频率慢于 QRS 波频率，可见室性融合波及心室夺获。【治疗】 1 持续性室速：胺碘酮： 初始剂量 300mg + 20-30ml NS 静推，继续以1mg/min 静滴 6h，再减量至 0.5mg/min，每日最大剂量 2g；心律平，用法用量同上。2 症状性非持续性、单源性、多源性室速：利多卡因：11.5mg/kg 静推25 分钟，无效时，510 分钟后再推 0.5mg/kg，继而以
20、 14mg/分静滴维持。胺碘酮：用法用量同室速。七 室颤：【诊断】HR250-500 次/分，P-QRS-T 波消失，形态、振幅和间隔绝对不规则的小振幅波。【治疗】1 非同步直流电复律：200300j，无效在 3045 秒内进行第二次或第三次除颤，如为细颤，肾上腺素 1mg 静推，转为粗颤再除。2 可同时静注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因 1mg/kg，肾上腺素13mg/次，35 分钟一次。3 除颤复律成功，用胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因 14mg/分静滴维持，至少 4872h。八 室扑【诊断】HR250 次/分，P 波消失，连续比较规则的大振幅波。【治疗】同室颤。4 急性呼吸窘迫综
21、合征（ARDS）诊疗常规【概念】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡上皮毛细血管内皮细胞炎症损伤造成的弥漫性肺间质、肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸衰竭，临床上主要表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性改变，常并发多器官功能衰竭。【诊断】 一 急性肺损伤（ALI）诊断标准（1994 欧美联席会议诊断标准）： 1 急性发病；2 氧合障碍，氧合指数（PaO 2/FiO2） 300mmHg（不管 PEEP 水平） ；3 胸片可有或没有浸润性阴影；4 肺毛楔压（PCWP）18mmHg 或无左心衰的表现。二
22、 ARDS 诊断标准 除氧合指数200mmHg，余同 ALI。中华医学会呼吸病学会也于 2000 年 4 月发表了我国 ALI/ARDS 的诊断标准，除增加一条有发病的高危因素外，余同。【处理】治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前 ARDS 发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。一 病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。二 肺外脏器功能的支持治疗ARDS 病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上 ARDS 患
23、者多死于多脏器衰竭（MOF） ，故肺外脏器功能支持非常重要。1 循环支持：ARDS 时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定，保证器官灌注的前提下，应采取限制性液体管理策略，出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于25g/L，适当补充胶体液和应用利尿剂。2 肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT） 。3 营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN） ，肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN） ，原则
24、上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取 2035 卡/kg/d，热氮比降至 1001。可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。4 肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。5 血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止 DIC 和各种血栓形成。三 呼吸支持1 氧疗和无创通气 入科即给予氧疗，无效应及时改用无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于 60mmHg） ，应优先考虑。应尽可能保留患者的自
25、主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时应及时给予有创通气支持。2 有创通气 有下列指征时应改为有创机械通气：1/ 神志不清；2/ 血流动力学不稳定；3/ 气道分泌物多且自洁能力不足；4/ 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻、近期食管或上腹部手术、面部畸形或创伤无法佩戴面罩；5/ 危及生命的低氧血症；6/ 氧疗和无创通气 2-3h 无法纠正低氧血症（PaO 24g(高凝期)。3 3P 试验（+）或 FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或 DD 二聚体升高。4 PT 延长或缩短 3 秒以上或呈动态变化（肝病延长 5 秒以上） 。5 纤
26、溶酶原含量和活性降低。6 AT含量及活性降低。7 血浆 F V:C 活性低于 50%（肝病患者为必备项目） 。三 疑难病例应有以下一项以上异常：1 F V:C 降低，vWF:Ag 升高，F V:C/vWF:Ag 比值降低；2 血浆凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高或 F1+2 水平升高；3 血浆纤溶酶和抗纤溶酶复合物浓度升高；4 血（尿）FPA 水平升高。总之，目前缺乏统一的特异性试验室指标，各项指标可信性依次为：凝血酶原片断 1+2（F1+2） DD 二聚体 AT（抗凝血酶） FPA(纤维蛋白肽 A) 血小板第四因子（PF4） FDP(纤维蛋白降解产物 ) 血小板计数 3P 试验 TT（
27、凝血酶时间） Fg(纤维蛋白原) PT APTT。【处理】一 常规 ICU 及凝血功能监测。二 原发病治疗 去除病因是治疗 DIC 成功的关键，原发病不能控制往往是治疗失败的根本原因。三 替代治疗 主要目的补充 Fg 及各种凝血因子。首选新鲜冰冻血浆（FFP） 。此外，可选纤维蛋白单制剂、凝血酶原复合物等。冷沉淀现在一般不主张应用，如有指征，使用方法如下：轻度出血：1020u/kg、中度：2030u/kg、重度：3040u/kg，1ml 为 1u，每单位冷沉淀含 0.25gFg，输入3g/kg，可使成年人血浆 Fg 升高 1g/L，至少应维持 Fg 在 11.5g/L。补充血浆时应同时补充少量
28、肝素，一般按 200ml：1020mg，以防输入血浆导致血栓形成。PC 45mmHg，SaO 2 60mmhHg。三 支气管扩张药物1 受体激动剂 吸入：沙丁胺醇 100200ug/次，或特布他林 250500ug/次，20 分钟一次，一小时后疗效不满意换用其他办法。口服：沙丁胺醇 24mg tid；特布他林 1.252.5mg tid；丙卡特罗 2550ug bid。注射：因全身不良反应多，现已少用。2 氨茶碱 负荷量：46mg/kg，维持量：0.60.8mg/kg/h，注射速度小于0.25mg/kg/min（氨茶碱治疗窗窄，应注意监测血中浓度，安全范围为615mg/L） 。3 激素 氢可琥
29、珀酸钠 4001000mg/d 或甲基强地松龙 80160mg/d，ivgtt 。无激素依赖者 35 天停药，有依赖者适当延长，症状控制后改为口服，逐渐减少剂量。口服以强地松为主，尽量避免使用氟美松。4 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 50125ug，34 次/d。5 尚待观察药物 肾上腺素（常规治疗无效时可试用）：皮下注射 0.20.5mg（1：1000 肾上腺素 0.20.5ml） ，必要时 2030 分钟后重复一次。静脉注射 首剂 0.21mg（1：10000，210ml） ，iv 35 分钟以上，维持量 120ug/min，ivgtt（严密监测心电图） 。四 其它措施 注意水分补充，纠酸、
30、控制感染等。五 机械通气 重度或危重哮喘发作后，经氧疗、全身应用激素、 2受体激动剂等药物治疗后无效、病情恶化者应及时给于机械通气。指征：1 意识模糊，呼吸肌疲劳；2 PaO2 50mmHg；可先无创通气，效差者改为有创通气（通气模式：SIMV 或加用适当的 PSV，低潮气量、慢呼吸频率，小于 1012 次/分、增大吸气流速、控制 PEEP 水平，小于 35cmH 2O） 。8 消化道出血诊疗常规【概述】 消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将 Treitz 韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的 8590%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、
31、慢性显性出血、急性出血。ICU 收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过 1000ml 以上，病死率在 10%左右。【诊断】 一 病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。二 症状和体症 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2 下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3 休克：说明出血量较大，达到全身血容量的
32、3035%，出现低血容量。4 发热：多在 38.5 度以下。5 原发病表现。三 出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于 5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于 250ml，可引起呕血（上消化道出血） ；急性出血400ml，无临床症状；大于 500ml，可有临床症状；大于 700ml，可有休克早期症状； 1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查） 。四 判断出血是否停止 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血： 1 反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2 胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3 肠鸣音活跃或亢进；4
33、充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5 患者血红蛋白、红细胞计数和Hct 继续下降；6 在肾功能正常和血容量正常的情况下，血 BUN 继续或再次增高。五 辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出 90%的出血灶） 。【处理】 一 内科治疗1 一般性措施 常规 ICU 监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2 治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有 3%、5%、7.5%盐
34、水，如 7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的 24 倍，晶胶比为 3：1，血球压积小于 25%或血红蛋白低于 60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。3 局部用药 凝血酶：2001000u 口服；正肾素：8mg + NS 200ml（46 0C）经胃管注入；Monsell 液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。4 抑制胃酸分泌 静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程 5 天。5 降低门脉系统压力 善宁：0.1mg 静注后，以 25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持 25 天
35、；生长抑素：静注 0.25mg 后，以 0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持 25 天。6 止血药物 立止血 2u im，安洛血和抗纤溶类药物。二 内镜治疗1 局部喷洒止血药物 如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。2 物理方法止血 包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。3 局部注射止血药物 注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。4 注射硬化剂、组织粘合剂。 5 食管静脉曲张结扎（套扎） 、止血夹。三 介入治疗1 经导管灌注血管收缩药；2 经导管超选择性动脉拴塞； 3 经皮经肝曲张静脉栓塞；4 经颈静脉肝内门腔分流术。四 经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1 出血后迅速出现休
36、克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2 在 68h 内输血 600ml 以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3 年龄50 岁伴有动脉硬化者；4 反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。5 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。9 重症急性胰腺炎诊疗常规【概念】 重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson 评分3，Apache评分8；CT 分级为 D、E。暴发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病 72h 内，虽经积极处理，仍出现难以纠正的 MODS 者，占 SAP 的 25%左右） 。整
37、个病程分三个阶段：急性反应期（2 周） 、全身感染期（2 周-2 月） 、腹膜后残余感染期（2 月-6 月） 。【诊断】1 临床表现 全身状况不良，有 MODS 表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状） 。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐色淤斑称 Grey-Turner 征，脐周皮肤浅蓝色淤斑称 Cullen 征） 。2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性 9097%，高于淀粉酶） 。其他：WBC 20109/L，PaO 2 10mmol/L，血 LDH 600u/L，血 BUN 16mm
38、ol/L 等。3 影像学检查：超声、CT 显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强 CT 检查是目前 SAP 诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。 严重程度评分 RansonS Criteria 评分（11 个危险因素） 标准 1 标准 2 标准 3入院时 入院 48h 内 入院时 入院 48h 内 48h 时症状数相加项死亡率1 年龄55 岁 6 PaO270 岁 03 1%2 WBC1.6 万/m37 血Ca+1.8 万/m31 血Ca+11.2mmol/L（200mg/dl）8 血细胞压积下降10%3 血糖12.2mmol/L2 血细胞压积下降10%56
39、 40%4 LDH350u/L 9 BUN 升高1.79mmol/L（5mg/dl）4 LDH400u/L 3 BUN 升高2mg/dl 7 100%5 AST(谷草)120u/L10 碱缺乏 4mEq/L 5 AST(谷草)120u/L4 碱缺乏 5mEq/L11 需补充液体量6L 5 需补充液体量4L以上指标30 （kg/身高 m2）有一定危险性，40 危险性更高； 胸部：有无胸腔积液； 增强 CT：是否有 30%胰腺组织出现血液灌注不良； APACHE评分：是否8； 是否存在器官衰竭。24 小时评估临床评估； Glasgow 评分；CRP150 ml/L；有否器官衰竭。48 小时评估 临
40、床评估； Glasgow 评分；CRP；有否器官衰竭。【处理】一 非手术治疗1 进入 ICU 给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。2 纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（以晶体为主，晶体液如平衡液、生理盐水；其他用胶体，如血浆、代血浆、白蛋白） ，此项在治疗初期为关键措施，第一个 24h 补液量可达 8-12L。3 止痛 度冷丁 2550mg ，肌注，忌用吗啡（现有资料可以安全使用于急性胰腺炎和胆道疾病的镇痛,剂量：4-10mg/次，肌注） 。不使用胆碱能受体拮抗剂。4 控制血糖水平（150mg/dl 以下） 。5 特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。 1/ 禁食、胃肠减压（主要用于顽固性呕吐和肠梗阻） ；短期应用 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂预防应激性溃疡。2/ 应用抑制胰腺外分泌药物，首选生长抑素十四肽（3mg/支）：250ug，静注，随后 250ug/h 静滴,6mg/d，疗程视病情而定；：生长抑素八肽（0.1mg/支）：0.30.6mg/d，分次或持续静脉泵入；一、二、三代 H2受体阻断剂；质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂
