1、1医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2性别： 男 女 1.3出生日期 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁) 1.4职业： 1.5工作单位： 1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）1.7联系电话： 联系人： 与患者关系： 2 发病情况2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊情况就 诊 次 数 就 诊 日 期 就 诊 医 疗 机 构 诊 断 使 用 抗 生 素 名 称 使 用 激 素名 称第 1次 第 2次 第 3次 第 4次 2.3 现住医院入院时间： 年 月 日2.4住院号： 2.5入院
2、诊断： 2.6是否出院：是 否 如已出院：出院诊断： 出院时间： 年 月 日22.7 本次调查时病人情况： 痊愈 好转 恶化 死亡 2.8 最后转归： 痊愈 死亡 其它 3 临床表现3.1首发症状、体征： 3.2主要症状、体征：3.2.1发热 最高： 入院时： 3.2.2畏寒 有 无 3.2.3头痛 有 无 3.2.4头晕 有 无 3.2.5乏力 有 无 3.2.6全身酸痛 有 无 3.2.7淋巴结肿大有 无 3.2.7.1若有，肿大部位及大小： 3.2.8巩膜黄染 有 无 若有，出现时间： 年 月 日3.2.9眼结膜充 有 无 3.2.10皮肤淤点有 无（若有出现部位： 出现时间 年 月 日
3、3.2.11皮肤淤斑 有 无 （若有,出现部位： 出现时间： 年 月 日）3.2.12牙龈出血有 无 3.2.13有无皮疹有 无 （若有,出现部位： 皮疹性质： 出现时间： 年 月 日）3.3 呼吸系统症状33.3.1咳嗽 有 无 3.3.2咳痰 有 无 3.3.3咯血 有 无 3.3.4呼吸困难 有 无 3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退 轻度 厌食 无 3.4.2恶心 有 无 3.4.3呕吐 有 无 3.4.4呕血 有 无 3.4.5腹痛 有 无 （腹痛部位 上腹部 下腹部 其它 腹痛性质 绞痛 灼烧样痛 钝痛 压痛 其它 ） 3.4.6腹胀 有 无 3.4.7腹泻 有（ 次/天 ）
4、无 3.4.8大便性状 血便 黑便 水样便 其它 3.4.9口腔溃疡 有 无 3.5 运动系统症状关节疼痛有 无（部位: ）肌肉疼痛 有 无 (部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌 有 无 3.6.2相对缓脉 有 无 3.6.3胸闷 有 无 43.6.4胸痛 有 无 3.7 泌尿系统症状 3.7.1尿急、尿频有 无 3.7.2肾区疼痛 有 无 3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠 有 无 3.8.2烦躁 有 无 3.8.3抽搐 有 无 3.8.4昏迷 有 无 3.9 其它： 4 实验室检查4.1 血常规序次 检 查 日 期 WBC(109/L) N(%) L(%) 异型淋巴细胞 PL
5、T(109/L) 检测单位4.2 尿常规序次 检查日期 尿蛋白 血尿 管型尿 检 测 单 位4.3 肝功能序次 检查日期 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 检 测 单位54.4 其它检测序次 检查日期 X线 肾功能 血糖 出凝血 时间 其他 检 测 单 位4.5 血清学和病原学检查标本类型 采集时间 检测时间 检测方法 检测结果 检测单位5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）用药名称 剂量 起始日期 终止日期6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史日期 所到地点 从事活动种类 1 频次 累计停留时间（小 时） 暴露方式 2注：1.活动种类（可重复、多选）采茶 割草 打猎 放牧 采伐 旅游 其它： 2.暴露方式：草地休息 草丛、灌木丛行走 与动物接触 其它 6.2发病前两周有无皮肤破损： 有 无 6.3是否听说过类似病例： 是 否 6若听说过，病例姓名： 病例具体住址： 6.4发病前是否接触过类似病人：是 否 6.4.1 所接触病人情况姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断接触时间(最早最晚)接触频次 接触方式 联系方式注：接触方式(可多选)： 直接接触病人血液 直接接触病人分泌物、排泄物 救治/护理 同处一室 其它（在表中注明） 7.调查小结 调查单位： 调查人员签名： 调查时间： 年 月 日7
