1、目录承 诺 书 1.排 污 单 位 基 本 情 况 1.1排 污 单 位 基 本 信 息 1.2排 污 许 可 证 执 行 情 况 1.3排 污 单 位 生 产 运 行 情 况 1.4原 辅 材 料 及 燃 料 消 耗 情 况 1.5排 污 单 位 生 产 流 程 及 产 排 污 节 点 情 况 1.6排 放 口 规 范 化 1.7需 说 明 的 其 他 情 况 2.污 染 防 治 设 施 运 行 情 况 2.1污 染 防 治 设 施 变 化 情 况 2.2重 点 污 染 防 治 设 施 运 行 情 况 2.3污 染 防 治 设 施 维 护 情 况 2.4污 染 防 治 设 施 异 常 情 况
2、 3.自 行 监 测 执 行 情 况 3.1排 污 单 位 自 行 监 测 方 案 及 变 化 情 况 3.2自 动 监 控 系 统 运 行 情 况 3.3手 工 监 测 执 行 情 况 3.4周 边 环 境 质 量 监 测 情 况 4.环 境 管 理 台 账 4.1环 境 管 理 台 账 要 求 4.2环 境 管 理 台 账 执 行 情 况 5.实 际 排 放 情 况 及 合 规 判 定 5.1污 染 物 排 放 浓 度 及 达 标 情 况 5.2污 染 物 实 际 排 放 量 及 达 标 情 况 5.3特 殊 时 段 排 放 情 况 5.4非 正 常 排 放 情 况 6.信 息 公 开 6
3、.1信 息 公 开 情 况 6.2信 息 公 开 执 行 情 况 7.排 污 单 位 环 境 管 理 体 系 建 设 与 运 行 情 况 7.1环 境 管 理 体 系 建 设 情 况 7.2环 境 管 理 体 系 落 实 情 况 8.其 他 排 污 许 可 证 规 定 的 内 容 执 行 情 况 9.其 他 需 要 说 明 的 问 题 表A .1 排 污 单 位 基 本 信 息 表单位名称生 产 经 营场 所 地 址行业类别法定代表人统 一 社 会信 用 代 码产品名称生产工艺生产规模环保投资环 评 批 复 文 号（1）排 污 权 交 易文件排 污 许 可 证编号记录时间： 记 录 人 ： 审
4、核人：注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3 年表A .2 生 产 设 施 正 常 工 况 信 息 表主 要 生 产 设 施 （ 设 备 ）规 格 参 数 （ 2）设 计 生 产 能力运 行 状 态 产 品 产 量 原辅料有毒有 害元素生产 设施（设 备名 （1）编码生产 设施 型号参数 名称设 计 值实 际 值 单 位生产 能力单 位开 始 时 间（3）结 束 时 间（3）生 产 负 荷 中间 产品单 位最 终 产 品单 位名 称种 类用 量单 位 成分占比来源地记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。（
5、2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4）中间产品和单位可选填。保存期限：3 年表A .3 燃 料 信 息 表品 质 （ 2）燃煤 燃油 燃气 其 他 燃 料名称（1） 用量 低 位 热 值 单位 含硫量（ %）灰分（ %）挥发分（ %）其他（3）含硫量（ %）其他（3）硫 化 氢 含 量（ %）其他（3）相 关 物 质 含 量记录时间：
6、 记 录 人 ： 审核人：注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。 （2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。 （3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限：3 年表A .4 废 气 污 染 防 治 设 施 基 本 信 息 与 运 行 管 理 信 息 表主 要 防 治 设施 规 格 参 数运 行 状 态 污 染 物 排 放 情 况 副产物 药 剂 情 况防 治 设 施 名称编 码防治 设施 型号参 数 名 称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量（ m3/h）污 染 因 子治理 效率（ %）数据 来源排气 筒高 度（ m）排口 温度（）压力（ kPa
7、）排放 时间（h）耗电 量（ kWh）名 称产 生 量（t）名 称添 加 时 间添 加 量（t）记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3 年表A .5 废 水 污 染 防 治 设 施 运 行 管 理 信 息 表主 要 防 治 设 施 规格参数运 行 状 态 污 染 物 排 放 情 况 药 剂 情 况防治设 施名称编 码防治 设施 型号参数 名称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常出口 流量（ m3/d）污染 因子治 理 效 率（ %）数 据 来 源排放去 向污泥 产生 量处 理 方 式耗电 量 名 称添 加 时 间添
8、加 量（ t）记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率” 。保存期限：3 年表A .6 防 治 设 施 异 常 情 况 信 息 表污 染 物 排 放 情 况防 治 设 施 名 称 编号 异 常 情 况 起 始 时 刻 异 常 情 况 终 止 时 刻污 染 物 种 类 排 放 浓 度 排放去向事 件 原 因 是否 报告应 对 措 施记录时间： 记 录 人 ： 审核人：保存期限：3 年表A .7 有 组 织 废 气 （ 手 工 /在 线 监 测 ） 污 染 物 监 测 原 始 结 果 表出口 进口二 氧 化 硫（ mg/m3）颗粒物（ mg/m3）氮 氧
9、化 物（ mg/m3）二 氧 化 硫（ mg/m3）颗粒物（ mg/m3）氮 氧 化 物（ mg/m3）序 号排 放 口 编 号监 测 日 期监测 时间标态干 烟气量（ Nm3/h）氧含 量（ %）监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值 标态干 烟气量（ Nm3/h）氧含 量（ %）监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值 记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3 年表A .8 无 组 织 废 气 污 染 物 监 测 原 始 结 果 表序号生 产 设 施 /无 组 织排 放
10、 编 号监 测 日 期 监 测 时 间 二 氧 化 硫（ mg/m3）颗粒物（ mg/m3）氮 氧 化 物（ mg/m3）记录时间： 记 录 人 ： 审核人：保存期限：3 年表A .9 废 水 监 测 仪 器 信 息 表排放口编码污 染 物 种 类 监 测 采 样 方 法 及 个 数 监 测 次 数 测 定 方 法 监 测 仪 器 型 号 备注记录时间： 记 录 人 ： 审核人：保存期限：3 年表A .10 废 水 污 染 物 监 测 结 果 表出口 进口序 号排放口 编号监 测 日 期 监 测 时 间化学需氧量（ mg/L）生化需氧量（ mg/L）氨氮（ mg/L）悬浮物（ mg/L） 化学
11、需氧量（ mg/L）生化需氧量（ mg/L）氨氮（ mg/L）悬浮物（ mg/L） 记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3 年排污许可证执行报告（月报 季报 年报）排污许可证编号：单位名称：报告时段：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期： 年 月 日排 污 许 可 证 执 行 情 况 汇 总 表项目 内容 报 告 周 期 内 执 行 情 况 备注单 位 名 称 变 化 未 变 化注 册 地 址 变 化 未 变 化邮 政 编 码 变 化 未 变 化生 产 经 营 场 所 地
12、址 变 化 未 变 化行 业 类 别 变 化 未 变 化生 产 经 营 场 所 中 心 经 度 变 化 未 变 化生 产 经 营 场 所 中 心 纬 度 变 化 未 变 化统 一 社 会 信 用 代 码 变 化 未 变 化技 术 负 责 人 变 化 未 变 化联 系 电 话 变 化 未 变 化所 在 地 是 否 属 于 重 点 区 域 变 化 未 变 化主 要 污 染 物 类 别 及 种 类 变 化 未 变 化大 气 污 染 物 排 放 方 式 变 化 未 变 化废 水 污 染 物 排 放 规 律 变 化 未 变 化大 气 污 染 物 排 放 执 行 标 准 名 称 变 化 未 变 化水 污
13、染 物 排 放 执 行 标 准 名 称 变 化 未 变 化1 排 污 单 位基本 情况 （一） 排污 单位 基本 信息设 计 生 产 能 力 变 化 未 变 化年 最 大 使 用 量 变 化 未 变 化硫 元 素 占 比 变 化 未 变 化原 料 （ 自 动 生 成 ） 有 毒 有 害 成 分 及 占 比 变 化 未 变 化原料 变 化 未 变 化年 最 大 使 用 量 变 化 未 变 化硫 元 素 占 比 变 化 未 变 化辅料（ 自 动 生 成 ） 有 毒 有 害 成 分 及 占 比 变 化 未 变 化1 排 污 单 位基本 情况（ 二 ） 主 要 原 辅 材 料 及 燃 料辅料 变 化
14、未 变 化灰分 变 化 未 变 化硫分 变 化 未 变 化挥发分 变 化 未 变 化热值 变 化 未 变 化污 染 防 治 设 施 （ 自 动 生 成 ） 年 最 大 使 用 量 变 化 未 变 化燃料 变 化 未 变 化治 理 污 染 物 种 类 变 化 未 变 化污 染 防 治 设 施 工 艺 变 化 未 变 化排 放 形 式 变 化 未 变 化污 染 防 治 设 施 （ 自 动 生 成 ） 排 放 口 位 置 变 化 未 变 化废气 变 化 未 变 化治 理 污 染 物 种 类 变 化 未 变 化污 染 防 治 设 施 工 艺 变 化 未 变 化排 放 去 向 变 化 未 变 化排 放
15、规 律 变 化 未 变 化（ 三 ） 产 排污节 点 、污 染 物 及污 染 防 治设 施 废水 污 染 防 治 设 施 （ 自 动 生 成 ） 排 放 口 位 置 变 化 未 变 化污 染 物 种 类 变 化 未 变 化监 测 设 施 变 化 未 变 化自 动 监 测 是 否 联 网 变 化 未 变 化自 动 监 测 仪 器 名 称 变 化 未 变 化自 动 监 测 设 施 安 装 位 置 变 化 未 变 化自 动 监 测 设 施 是 否 符 合安 装 、 运 行 、 维 护 等 管 理 要 求 变 化 未 变 化手 工 监 测 采 样 方 法 及 个 数 变 化 未 变 化手 工 监 测
16、频 次 变 化 未 变 化排 放 口 （ 自 动 生 成 ） 手 工 测 定 方 法 变 化 未 变 化2 环 境 管 理要求自 行 监 测 要 求 变 化 未 变 化注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。表F .1 排 污 单 位 基 本 信 息 表序号 记 录 内 容 名称 数 量 或 内 容 计 量 单 位 备注原料1 （ 自 动 生 成 ）其 他 原 料1 主 要 原 料 用 量辅料1 （ 自 动 生 成 ）其 他 辅 料2 主 要 辅 料 用 量用量硫分 %灰分 %挥发分 %能 源 类 型 （ 自 动 生成 ）热值 蒸 汽 消 耗 量 MJ用电量 kWh3 能 源 消 耗生
17、 产 单 元 1（ 自 动 生 成 ）4 生 产 规 模正 常 运 行 时 间 h非 正 常 运 行 时 间 h生 产 单 元 1（ 自 动 生 成） 停 产 时 间 h5 运 行 时 间 产品1 （ 自 动 生 成 ）6 主 要 产 品 产 量 取水量7 取排水 废 水 排 放 量8 全 年 生 产 负 荷 %治 理 设 施 类 型 /开 工 时 间 万元建 成 投 产 时 间计 划 总 投 资报 告 周 期 内 累 计 完 成 投 资 万元9污 染 防 治 设 施 计 划 投资 情 况 （ 执 行 报 告 周期 如 涉 及）10 其 他 内 容注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中
18、相关内容。（2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。（3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。（4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量（7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等。表F .2
19、 污 染 防 治 设 施 正 常 情 况 汇 总 表污 染 防 治 设 施 备注序号 污染源名称 数量 单位废 水 防 治 设 施 运 行 时 间 h污 水 处 理 量 t污 水 回 用 量 t污 水 排 放 量 t耗电量 kWhXX 药 剂 使 用 量 kgXX 污 染 物 处 理 效 率 %运 行 费 用 万元污染防 治设施 1污染防 治设施 编号1 废水 脱 硫 设 施 运 行 时 间 h脱 硫 剂 用 量 t平 均 脱 硫 效 率 %脱 硫 固 废 产 生 量 t运 行 费 用 万元脱硫设 施1污染防 治设施 编号 脱 硝 设 施 运 行 时 间 h脱 硝 剂 用 量 t平 均 脱 硝
20、 效 率 %脱 硝 固 废 产 生 量 t运 行 费 用 万元脱硝设 施1污染防 治设施 编号 除 尘 设 施 运 行 时 间 h平 均 除 尘 效 率 %除 尘 灰 产 生 量 t布 袋 除 尘 器 清 灰 周 期 及换 袋 情 况运 行 费 用 万元除尘设 施1污染防 治设施 编号 其他防 治设施1污染防治设施 编号2 废气 注：（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写。（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。（3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。（ 4） 污 染 物 处 理 效 率 /平 均 脱 硫 效 率 /平 均 脱
21、硝 效 率 /平 均 除 尘 效 率 为 报 告 期 内 算 数 平 均 值 。（ 5） 废 水 污 染 防 治 设 施 运 行 费 用 主 要 为 药 剂 、 电 等 的 消 耗 费 用 ， 不 包 括 人 工 、 绿 化 、 设 备 折 旧 和 财 务 费用等； 废气污染防治设施运行费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、 电等的消耗费用， 不包括人工、 绿化、 设备折旧和财务费用等。表F .3 污 染 防 治 设 施 异 常 情 况 汇 总 表时段 各 排 放 因 子 浓 度（ mg/m3）污染 防治 设施 编号 开 始 时 间 结 束 时 间故障 设施故障 原因 （ 自 行 填 写 ） 采
22、取 的 应 对 措 施废 气 防 治 设 施 废 水 防 治 设 施 注：（1）如废气防治设施异常，排放因子填写二氧化硫、氮氧化物、烟尘等。（2）如废水防治设施异常，排放因子填写化学需氧量、氨氮等。表F .4 有 组 织 废 气 污 染 物 排 放 浓 度 监 测 数 据 统 计 表监 测 结 果（ 折 标 ， 小 时 浓 度 ， mg/m3）排 放 口 编 号 污 染 物 种 类 监 测 设 施有 效 监 测 数 据（小时 值） 数量许 可 排 放 浓 度 限 值（ mg/m3） 最小值 最大值 平均值超标数 据数量 超 标 率 （ %） 备注自 动 生 成 自 动 生 成 自 动 生 成自 动 生 成 注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
