1、 1 排污单位自行监测方案范本一、排污单位基本情况名称联系地址法人代表企业类型联系人 联系电话手工所属行业 数据公开时限自动自行监测开展方式 【1】污染物产生情况废水 （表格不够请自行调整，下同）废气噪声固废污染处理设施建设、运行情况 2 废水处理设施废气处理设施噪声处理设施固废处理设施污染物排放方式及排放去向注 1：自行监测开展方式包括手工监测、自动监测、手工与自动相结合三种。 3 二、监测点位及示意图污染源类型 序号 监测点位名称 排口编号 【2】1废水212有组织12废气无组织1噪声21地表水1大气1地下水1周边环境质量土壤关键工艺参数 【3】污染治理设施处理效果监测 【4】注 2：以环
2、保部门编号为准，如环保部门未进行编号，以企业自行编号为准；注 3：与污染物产生和排放密切相关的工艺参数，可开展此项监测，由企业自身确定；注 4：若污染物排放标准等环境管理文件对污染治理设施有特别要求的，应开展此项监测。 4 监测点位示意图三、监测指标及相关信息 【5】1 2 3 4 5 6 7 8 9 10监测点位名称 【6】监测指标执行标准标准限值监测形式监测频次采样方法监测方法方法来源 检出限废水排口 1废水排口 2有组织废气排 5 口 1有组织废气排口 2无组织废气 1无组织废气 2注 5：委托有资质单位开展手工监测的，第 7-10 项由被委托单位负责填报。注 6：监测点位名称必须与表二中的内容保持一致。四、监测设备及人员废水废气监测设备噪声手工监测设备及人员（委托监测的不填）监测人员数量废水监测设备废气自动监测设备及人员 运维单位及人员数量委托监测单位名称（企业自承担自行监测的不填）（含委托合同执行起止时间） 6 五、监测质量保证与质量控制措施1建立质量体系2监测机构3监测人员4监测设施与环境5监测仪器设备和实验试剂6监测方法技术能力验证7监测质量控制8监测质量保证六、相关佐证材料环评批复、验收批复、监督性监测报告、例行监测报告等。（公章）年 月 日
