1、中华显微外科杂志年 月第 卷第 期 ， ， ， ， ：-作者单位： 昆明， 成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所股前外侧皮瓣应用至今已经有年，在创伤、烧伤、整形等众多领域发挥着重要作用，是目前临床上的主力皮瓣。 然而此皮瓣血管变异较多，既有皮瓣血管来源的变异，又有穿支数量和走形的变异。这些给皮瓣切取带来不确定性，也时常困扰了青年医生。 另外，旋股外侧动脉降支远端血管蒂的应用长期被忽视；最近几年，旋股外侧动脉降支远端血管在股前外侧皮瓣手术中的作用得到重新认识。据此，本文将介绍：通过标准化的手术步骤完成股前外侧皮瓣的顺行切取。 股前外侧皮瓣顺行切取中，旋股外侧动脉降支远端血管的应用策略。一、 股前
2、外侧皮瓣血管解剖与变异旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣最常见的血管来源，其发出时在股直肌和股中间肌之间斜向外侧走形，到大腿中段时在股直肌和股外侧肌间隙几乎垂直走形，在膝关节区域总是与膝上外侧动脉或股深动脉相互交通。旋股外侧动脉降支的平均长度在 ，且降支血管口径减小缓慢。降支近端的口径是 ，在经过长距离走行后，其远端的口径仍在 。股前外侧皮瓣血管变异主要有血管蒂来源变异、穿支类型和穿支数量变异。 皮瓣血管来源的解剖变异:经典解剖教程认为旋股外侧动脉通常起源于股深动脉，然而，有 起源于股动脉，起源于髂外动脉。不仅如此，降支血管的起源同样存在不少变异。大多数降支血管起源于旋股外侧动脉；然而，有降支起源
3、于旋股外侧动脉在股深动脉的起始部， 降支起源于股深动脉， 起源于股总动脉。 穿支类型分为肌间隔穿支和肌皮穿支及数量:有文献报道肌皮穿支占 ，肌间隔穿支只占 。 肌间隔穿支大多出现在大腿近端，多为降支血管的第一穿支，而肌皮穿支出现点则更远。 穿支数量也存在较大变异。 临床报道的数量是 支，解剖学报道的平均数量是 支。 在报道的 例病例中，有出现穿支缺如。近年来国际上出现了“斜支”的概念，与既往报道的高位穿支相近，但有一定区别。 斜支是相对于升支、横支和降支独立存在的分支，其出现在旋股外动脉的横支和降支之间，出现几率是。斜支的来源有种类型：降支、横支、旋股外动脉、股深动脉、股动脉。 其中，起源降支
4、和横支的最常见，共占。如上所述，股前外侧皮瓣的血管的来源、走行、穿支数量和位置均存在不同程度变异。 这些变异影响着皮瓣的切取，也影响股前外侧皮瓣的推广应用。 对此，我们介绍一种标准化的股前外侧皮瓣顺行切取方法，有效掌控血管变异带来的风险，顺利完成皮瓣切取。二、 股前外侧皮瓣顺行切取方法参考“股前外侧皮瓣临床应用指南”，并作改良。 术前设计：患者取平卧位，自髂前上棘与髌骨外上缘做第条连线，此线为皮瓣的轴线，此线中段多有穿支出现。自髂前上棘与髌骨上缘中点做第条线， 此线为皮瓣内侧切口线。内侧切口线是股直肌和股外侧肌间隙的体表定位标志。皮瓣的设计应根据皮瓣轴线、内侧切口线和皮瓣轴线中点，综合受区创面
5、大小，初步设计合理形状的皮瓣（图）。 内侧切口线的设计能避开肌间隔穿支血管，有效防治误伤穿支。而当股前外侧皮瓣穿支血管缺如时，又有利于手术中中转为股前内侧皮瓣。 皮瓣切取：皮瓣的切取从内侧切口线开始，由远端向近端切取。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，向两侧牵开深筋膜。在切口中远段可见到肌肉间有一条纵向走形的淡黄色脂肪线、此线即为股外侧肌和股直肌间隙（图）。淡黄色脂肪线恒定出现在大腿前外侧中远段，是辨认股外侧肌和股直肌的关键所在。通过此种切口，既有利于清楚辨认肌间隙，又能有效防止肌间隔穿支的损伤。 血管蒂的显露与分离：由远端向近端钝性分离股直肌和股外侧肌间隙，暴露旋股外动静脉远端血管。 轻度屈曲髋关
6、节，近端钝性分离股直肌和股中间肌间隙，向内、向前牵开股直肌，充分暴露近端旋股外动静脉系统。 至此，皮瓣穿支发出的位置、数量和穿支血管的来源、不同穿支血管的类型均完全显股前外侧皮瓣顺行切取方法介绍徐永清 何晓清 朱跃良【摘要】 股前外侧皮瓣在创伤、烧伤、整形等众多领应用广泛。 但该皮瓣既有皮瓣血管来源的变异，又有穿支数量和走形的变异，这给皮瓣切取带来不确定性，也时常困扰了青年医生。 近年来，旋股外动脉降支远端血管在股前外侧皮瓣手术中的作用得到重新认识。本文将介绍通过标准化的手术步骤完成股前外侧皮瓣的顺行切取， 以及在股前外侧皮瓣顺行切取中旋股外动脉降支远端血管的应用策略。【关键词】 股前外侧皮瓣
7、; 降支; 旋股外侧动脉; 血管变异基金项目：全军后勤科研计划面上项目（）；全军后勤科研计划重大专项（）；国家临床重点专科建设项目（）；成都军区医学科学技术研究计划（）；全军青年培养项目（）临床教程 CMY K万方数据中华显微外科杂志年 月第 卷第 期 ， ， ， ， 图 术前股前外侧皮瓣手术设计 图 由远至近切开内侧切口线 图 由远至近钝性分离股直肌和股外侧肌间隙，向内向前牵开股直肌，股前外侧皮瓣血管来源和走形均完全显露 图 穿支类型为肌皮穿支时，保留血管周围少量肌肉组织，防止损伤穿支和术后血管痉挛 图 皮瓣做外侧切口后，远、近端保留少许皮肤，防止皮瓣血管过度牵拉 图 股前外侧皮瓣降支及远端
8、血管示意图 股动脉；旋股外动脉；升支；横支；降支；降支远端血管；股前外侧皮瓣 图 股前外侧皮瓣切取后，降支近端血管保留 ，远端血管保留 图 股前外侧皮瓣切取后，利用降支远端血管重新串联皮瓣，满足创面修复要求 皮瓣串联前；皮瓣串联后 图 股前外侧皮瓣逆行转位示意图 股动脉；旋股外动脉降支；降支远端血管；股前外侧皮瓣 露（图）。根据穿支位置、数量、来源等，结合受区创面需要，可适当调整皮瓣位置和形式， 如分叶皮瓣、 嵌合皮瓣、-皮瓣等。 这种先暴露穿支血管及皮瓣血管来源的方法，能有效规避血管变异带来的风险，并根据受区需要调整皮瓣切取位置和切取形式。皮瓣血管的保护：除了轻柔操作外，皮瓣血管保护还需要注
9、意一下几点：血管蒂分离需要包含周围筋膜组织，不建议裸化血管。 从不向外牵拉股外侧肌和皮瓣，防止穿支牵拉损伤（图）。 不在动静脉血管束内分离。 如果分离的穿支是肌皮穿支，需要保留血管周围少量肌肉组织，防止穿支痉挛（图）。 做外侧切口时，皮瓣远、近端保留少许皮肤，既能防止意外过度牵拉皮瓣，又能减轻术者负担（图 ）。 当皮瓣血管蒂与股外侧肌神经伴行紧密或缠绕时， 血管近端断蒂后，再做血管、神经间的顺行分离。三、降支远端血管的应用策略降支远端血管指旋股外侧动脉降支血管发出肌间隔穿支和（或）肌皮穿支后，向下走形的血管，是降支的远端部分（图、）。 降支远端血管在膝关节上方 处总是与膝上外侧动脉或股深动脉相
10、互交通，长度 ，其远端的平均口径仍在 。 根据股前外侧皮瓣穿支是否来源于降支血管，降支远端血管采取不同的应用策略。皮瓣穿支来源于降支血管：股前外侧皮瓣穿支血管来源于降支血管时，根据受区情况和术中需要，降支远端血管作如下应用。（）作为 - 皮瓣：当受区创面伴有血管缺损，或需要保留原有受区血管连续性时，根据血管缺损长度、缺损位置等，保留相应长度的降支近端、远端血管，修复创面的同时桥接血管缺损。（）作为串联皮瓣：在复杂创面的修复中，需要多部位和（或）不同组织的修复。 降支远端血管可以通过吻合串联额外组织瓣，如皮瓣、肌瓣、骨瓣等，完成复杂创面的同期修复（图 ）。然而，二次吻合后串联皮瓣的安全性需要进一
11、步观察，目前仍需慎重选择这种术式，不能盲目扩大其手术指征。（）预防穿支血管扭转与牵拉损伤：在股前外侧皮瓣切取中，血管蒂可能出现扭转。 因穿支发出后血管明显变细，且周围组织较少，是血管扭转和牵拉伤的好发部位，且不容易发现。单穿支和（或）肌间隔穿支更容易发生扭转。 降支远端血管可用预防穿支血管扭转：当皮瓣血管为单穿支时，将远端血管保留适当长度，在皮瓣断蒂前，将远端血管与股前外侧皮瓣深筋膜或浅筋膜疏松缝合，既可避免穿支处的血管扭转，又防止穿支意外牵拉伤。（）监视皮瓣血供：股前外侧皮瓣在应用于食管再造、咽喉部重建时，往往整个皮瓣均完全包埋于创口内，此时皮瓣血供的监视变得很困难。 将降支远端血管保留适当
12、长度，通过额外小切口，将降支远端血管留在皮肤外面，表面有纱布湿敷或油纱覆盖。 远端血管在皮肤外监视作用可以维持 ，皮瓣完全成活后，局麻下将血管蒂结扎后放入皮下即可。（）作为探查备用血管：股前外侧游离皮瓣术后可能出现血管危象， 需要手术探查。 术中有时遇到降支近端血管顽固性痉挛或栓塞，反复吻合后均不能通血。 如果皮瓣切取时保留了适当长度的降支远端血管，则可尝试利用降支远端血管 CMY K万方数据中华显微外科杂志年 月第 卷第 期 ， ， ， ， 与受区血管吻合，挽救皮瓣。 因此，股前外侧皮瓣切取时保留适当长度的降支远端血管，可增加术后探查时挽救皮瓣的手段。（）作为逆行股前外侧皮瓣血管蒂：降支远端
13、血管在膝关节上方总是与外侧膝上动脉或股深动脉相交通。 逆行股前外侧皮瓣转位后降支近端逆行平均动脉压值为转位前平均动脉压值的，能足够维持皮瓣的成活。逆行转位时皮瓣旋转点在髌骨上方 ，主要用于修复修复膝关节周围软组织缺损（图）。皮瓣穿支来源于降支以外血管（）远端血管和降支近端一起，作为移植血管束。 作为移植血管束， 降支血管具有如下优点： 能提供较长的血管束，长度在 以上。 降支血管管径变化缓慢，有利于与受区血管口径匹配。 降支血管提供整套动静脉伴行血管束，同时解决动静脉血管移植，且整体移植的血管束后静脉不容易栓塞。 降支血管不是主干血管，切取后对供区和下肢无明显影响。 降支血管作为移植血管，既可
14、与股前外侧皮瓣血管吻合，增加血管蒂长度；又可以独立血管束修复四肢血管缺损，甚至用于冠状动脉血管移植。（）作为顺行受区血管：降支血管作为顺行受区血管，与游离皮瓣吻合修复膝关节周围创面外，还可两种手术困局的补救措施：股前外侧皮瓣作为带蒂顺行皮瓣，可修复会阴部、腹股沟区和大腿近端的创面。 然而，当股前外侧皮瓣血管来源于降支以外血管时，皮瓣血管蒂长度将明显减小，皮瓣转位至创面的距离可能不够。 此时，把降支血管分离移位至创面附近，作为受区血管；再将带蒂股前外侧皮瓣改为游离皮瓣，与降支血管远端吻合，补救可能失败的带蒂股前外侧皮瓣。 股前外侧皮瓣可作为逆行带蒂皮瓣修复膝关节周围创面。 然而，当股前外侧皮瓣血
15、管来源于降支以外血管时，股前外侧皮瓣将无法逆行转位。此时，将降支远端血管作为受区血管，与游离股前外侧皮瓣或其它游离皮瓣吻合，完成膝关节周围创面修复。（）作为逆行受区血管：在少数小腿严重创伤并中上段软组织病例中，无法找到可供吻合的受区血管，逆行的带蒂大腿皮瓣距离又不够长，而患者又不能耐受或不同意交腿皮瓣。 此时，降支血管以远端为蒂，降支近端逆行移位至膝关节周围或小腿近端，作为受区血管与游离皮瓣吻合。 这种方法同样适用于股前外侧皮瓣穿支来源于降支血管的情况。参 考 文 献 ， ， ，（）：- ： ， ， - - ： ，（）：-： ， ， ， - - ： - ， ， ：- ： ， ， ， - ？ ，
16、 ，（）：-； - ， ， ， ： ，（）：- ： 中华医学会显微外科学分会股前外侧皮瓣临床应用指南（征求意见稿）中华显微外科杂志，（）：- ： -何晓清， 徐永清， 朱跃良 旋股外侧动脉降支远端血管在股前外侧皮瓣手术中的应用价值中华显微外科杂志，（）：-：-李军， 张大伟， 赵广跃， 等 股前外侧 -皮瓣修复四肢 损伤的临床研究中华显微外科杂志，（）：- ： - 梁高峰， 智丰， 滕云升， 等 游离股前外侧皮瓣组合腓骨骨皮瓣修复手掌毁损伤中华显微外科杂志，（）：-： - ， ， ， ，（）：-： ， ， ， ： ， ， ，（）：- ： ， - ，（）：- ： 高顺红， 冯仕明， 陈超， 等 旋股外侧动脉降支逆行供血的血流动力学研究及应用 中华整形外科杂志，（）：- ： - ， ， ： ，（）：- ： ， ， ， - - ，（）：- ： -（）- ， ， ， ， ，（）：- ： ， ， ， ， ，（）：- ： 冯仕明， 王爱国， 高顺红 旋股外侧动脉降支逆行转位修复小腿严重创伤性皮肤软组织缺损中华骨科杂志，（）：-：-（收稿日期：-） CMY K万方数据
