基层医疗机构药品使用品种申报表申报单位（盖章） 年 月 日序 号 类 别 药 品 名 称 剂 型 规 格说明1、 类别按国家基本药物所定填写。本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报单位存档备查。审批意见：年 月 日
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