1、手术记录模版结肠手术系列 2-腹腔镜乙状结肠癌根治切除术2010-3-8 17:47:40术前诊断：乙状结肠癌Pre-operative Diagnosis: Carcinoma of sigmoid colon 术后诊断：乙状结肠癌Post-operative Diagnosis: Carcinoma of sigmoid colon手术名称：腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Procedure Performed:Laparoscopic radical resection of sigmoid colon cancer 术中发现 Findings(Normal+Abnormal):降结肠乙状结肠
2、位于升结肠旁，肿块位于乙状结肠，约 3*2cm大小，距肛约 18cm。已浸润及浆膜层，肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结未见转移。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过 Description of Operative Procedure:1气插全麻，常规导尿，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺（如图），置各种操作器械。腹腔探查如术中所见。拟行腹腔镜乙状结肠癌根治切除术。4. 改头低脚高卧位，用超声刀超声刀沿乙状结肠系膜根部及降
3、结肠发腹膜返折处剪开上至乙状结肠上方 10cm，下至直肠、乙状结肠交界处，分离切断乙状结肠动静脉及直肠上动静脉及降结肠动静脉分支。预定切除肠管至肿瘤上、下各 10cm处，将预定切除的肠段、系膜及淋巴结与腹膜后组织分离，注意保护输尿管及精索血管。5. 在直肠上端处以 2个 ENDO-GIA切断肠管。6. 扩大脐右穿刺孔 5cm，将乙状结肠未端及其系膜从切口拖出，于腹腔外肿瘤上 10cm处切断肠管，PVP-I 消毒降结肠残端，做好荷包缝合后置入抵针座，将吻合器涂布石腊油后经肛门插入到直肠切断处。放松尾端螺丝，将中心杆向上顶出切断端，将中心杆与抵针座重新对合后旋紧尾端螺丝，使两端肠壁压紧靠拢而无扭曲
4、。打开保险闸后，用力扳拢手柄，直至切断。退出器械，检查器械内两侧切下的组织完整。7.冲洗盆腔，确切止血，于吻合口旁置一 200ml负压引流球，清点器械无误后缝合切口。8.手术经过顺利，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送 PACU。腹腔镜乙状结肠癌根治术1气管全麻，仰卧位，呈人字位，双下肢外展 45，形成 90夹角，头低脚高 30，向右倾斜 10。 （或用改良截石位） 。2于脐上缘作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹，置入 10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右锁骨中线与两髂前上棘连线
5、交点放置 12mm 套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐点放置 5mm 套管作为辅助操作孔；左锁骨中线平脐点放置 5mm 套管作为次辅助操作孔。3腹腔探查见，腹盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，乙状结肠距直乙交界约 5cm处触及肿物，约 3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵及周边组织，证实术前诊断，决定行腹腔镜乙状结肠癌根治术。4. 切开乙状结肠系膜和小盆腔交界处后腹膜，沿右髂总动脉表面游离并切开后腹膜，显露腹主动脉，在距左右髂总动脉分叉处约 4cm 处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断，清除其根部淋巴结。 （若需保留乙状结肠远断时沿肠系膜下动脉剥离并清除其系膜根部淋巴结，分离出左结
6、肠动脉和乙状结肠动脉，清除其周围淋巴结及结缔组织，根部结扎离断，保留肠系膜下动脉及其直肠上动脉。 ）在同一平面动脉外侧约 1cm 处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入 Toldt(融合) 筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。5.沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠侧腹壁进入后腹膜 Toidt 间隙，继续向内下侧游离，显露左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管和生殖血管，与从内侧游离的Toldt(融合 )筋膜间隙相贯通。6.沿腹主动脉表面 Toldt(融合) 筋膜间隙向下游离，离断乙状结肠系膜，保护直肠上动脉，在直乙交界处裸化肠管，用直线切割闭合器在此离断肠管。8.将左下腹操作孔延长至 5cm
7、，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的乙状结肠肿瘤及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘 10cm 处切断乙状结肠，整块切除乙状结肠肿瘤、相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织。9.在乙状结肠残端放置直径 29cm 圆形吻合器砧（zhen）头，缝合腹壁切口，重新建立气腹。10.由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻合器，注水充气试验证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P 引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。11.术中经过顺利，出血约 50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室
8、。腹腔镜右半结肠癌根治术1气管全麻，仰卧位，双下肢分开，呈人字位，头低脚高 15，向左倾斜 10(或改良截石位)。2于脐下缘作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹，置入 10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即左锁骨中线脐上 6cm 和脐下 4cm 分别放置 5mm 和 12mm 套管作为副、主操作孔；右锁骨中线脐上 4cm 和脐下 4cm 各置一个 5mm 和 10mm 套管作为次辅助操作孔。3腹腔探查见，腹盆腔及系膜和肝脏未见转移灶，盲肠触及肿物，约 3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵临近脏器，其
9、他脏器未见异常术中证实术前诊断，决定行腹腔镜右半结肠癌根治术。4将大网膜和横结肠系膜推向外侧，小肠推向左侧腹腔，暴露肠系膜根部，脊状隆起右侧（一条浅蓝色带）找到肠系膜上静脉，沿其方向剪开后腹膜，并显露该静脉，在十二指肠水平部下方显露回结肠静脉属支，在肠系膜上静脉左侧结扎切断右结肠静脉、回结肠静脉；左侧结扎切断回结肠动脉及右结肠动脉，进入十二指肠胰头表面 Toldt(融合)筋膜间隙。5沿十二指肠、胰头表面至十二指肠球部表面。6剥离胰头表面结缔组织，暴露胃网膜右血管，分别结扎切断胃网膜右动静脉，清除胰头十二指肠表面淋巴结。7向右侧达肾脏包膜表面游离右结肠系膜后叶，最后向阑尾方向分离至末端回肠系膜。
10、8.由胃结肠韧带中部向右，沿胃网膜血管弓外侧分离至十二指肠球部，离断肝结肠韧带，沿结肠肝曲向下游离。9.沿右侧腹壁黄白交界线由上至下剪开侧腹膜，与已由内侧分离的 Toldt(融合)筋膜间隙相贯通。10.由内向外游离回盲部，使盲肠和末端回肠游离。11将右中上腹操作孔延长至 5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将肿瘤及相连肠段提出腹腔外，在体外切除结肠肿瘤及足够远近端肠段，整块切除结肠肿瘤、部分横结肠、回肠系膜及其淋巴组织。12.横结肠、回肠行吻合器端端或（端侧）吻合，证实吻合口无渗漏、无出血梗阻后放回腹腔，缝合小切口。13.重建气腹，用蒸馏水反复冲洗手术创面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固
11、定，拔出套管，缝合切口，术毕。14.术中经过顺利，出血约 50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。腹腔镜直肠癌根治术 1.气管全麻，改良截石位，即右髋关节伸直、外展约 45，膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈曲 30、外展 45。2.于脐上作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹；置入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个 12mm 套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个 5mm 套管作为辅助操作孔，左锁骨中线平脐处置一个 10mm 套管；耻骨联合上方约2c
12、m 处置入 5mm 套管作为次辅助操作孔。3.腹腔探查及直肠指诊如术中所见，决定行腹腔镜直肠癌根治术。4.改头低脚高右侧卧位，由乙状结肠系膜和小盆腔交界处切开后腹膜，沿乙状结肠系膜根部由下向上进行分离。在距左右髂总动脉分叉处约 4cm 处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断；在同一平面动脉外侧约 1cm 处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt(融合 )筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。5.游离乙状结肠侧腹壁，进入后腹膜 Toldt(融合) 筋膜间隙，继续向内下侧游离，与从内侧游离的 Toldt(融合 )筋膜间隙相贯通，保护输尿管。6.沿腹主动脉表面向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙
13、，沿疏松间隙分离直肠后方。7.分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙前分离。在直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）切开盆底筋膜，显露精囊及前列腺为界（子宫颈和阴道穹为界） ，裸化距肿瘤下缘 35cm直肠壁。用直线切割闭合器在此离断直肠。8.将左下腹操作孔延长至 5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的直肠及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘 10cm 处切断乙状结肠，整块切除直肠肿瘤、近端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。9.在乙状结肠残端放置直径 29cm 圆形吻合器砧（zhen）头，缝合腹壁切口，重新建立气腹。10.由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻
14、合器，证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P 引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。11.术中经过顺利，出血约 50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。腹腔镜左半结肠癌根治术1气管插管全麻，仰卧位，呈人字位，双下肢外展 45，形成 90夹角，头低脚高 15，向右倾斜 10。 （或用改良截石位） 。2于脐下缘作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹，置入 10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即右锁骨中线脐上 4cm 和脐下 6c
15、m 各放置 5mm 套管和 12mm 套管，作为主、副操作孔；左锁骨中线平脐点放置 5mm 套管作为辅助操作孔。3腹腔探查见，腹、盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，降结肠距乙状结肠约 5cm处触及肿物，约 3.0cmx3.0cm，未浸出浆膜层，未侵及周边组织，证实术前诊断，决定行腹腔镜左半结肠结肠癌根治术。4. 在直乙交界处右侧系膜根部切开后腹膜，向深面分离显露后腹膜平面，即沿腹主动脉表面向左分离，显露左侧输尿管，在距左右髂总动脉分叉处约 4cm 处，分离出肠系膜下动脉，向远端分离，在距根部约 4cm 处游离出左结肠动脉；距 68cm 处游离出乙状结肠动脉第一支，于根部结扎、切断，清除其周
16、围淋巴结及结缔组织。在肠系膜下动脉同一平面外侧约1cm 处结扎切断肠系膜下静脉，清扫肠系膜下动静脉周围淋巴结及结缔组织，并由此向左侧进入 Toldt(融合 )筋膜间隙，向左侧腹壁游离，上至胰体尾表面和脾下极，下至左输尿管与髂总动脉交汇处。5.沿结扎的乙状结肠动脉下方，由系膜根部向乙状结肠中下段肠管裁剪系膜，注意保护乙状结肠动脉第二分支和直肠上动脉。6.沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠左侧系膜及降结肠侧韧带，进入后腹膜Toidt 间隙，与从内侧游离的 Toldt(融合) 筋膜间隙相贯通。7.改取头高足低位，在右锁骨中线肋缘下 5cm 处增加 1 个 5mm 套管，开始游离结肠脾曲。将大
17、网膜摆顺，沿胃网膜血管弓外向脾下极游离，离断左侧胃结肠韧带，并与 Toidt 间隙贯通，即由左向右切断左侧胃结肠韧带，直至胃大弯中点。8.沿腹主动脉表面 Toldt(融合) 筋膜间隙向下游离，离断乙状结肠系膜，保护直肠上动脉，在直乙交界处裸化肠管，用直线切割闭合器在此离断肠管。9.沿左侧腹壁在疏松结缔组织中离断结肠脾曲，分离出结肠中动静脉左侧支给予结扎切断。10.将左下腹操作孔延长至 6cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的降结肠肿瘤及其系膜和相应肠段提出腹腔外，在距离肿瘤上缘 10cm 处及下缘 5cm 处切断结肠，整块切除结肠肿瘤、相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织，做横结肠乙状结肠端
18、端吻合。11. 缝合腹壁切口，重新建立气腹，证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P 引流管放置于盆腔，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。12.术中经过顺利，出血约 50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。腹腔镜胰体尾联合脾切除术1、 麻醉：气管插管全麻。2、 准备：病人仰卧位，于脐下于脐下缘做 10mm 切口，穿刺气腹针穿刺建立 CO2 气腹成15mmHg，置入 10mm Trocar，放置腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及异常，直视下再作左锁骨中线与脐水平线偏上下 2cm 处穿刺 12mm Trocar，建立术者主操作孔
19、，右锁骨中线偏左与脐上约 8cm 处穿刺 10mm Trocar，建立术者辅助作孔。于腋前线肋缘下2cm 处穿刺 5mm Trocar，建立助手操作孔。3、 术中所见：胰体尾部有一 3.5cmx2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘 2cm。4、 具体操作：应用无损伤肠钳拉紧胃结肠韧带，用超声刀离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带，继续离断脾结肠韧带并游离结肠脾区。5、 打开小网膜囊后，用导尿管将胃向上悬吊在腹壁上，显露胰腺体尾部，可见胰腺肿瘤紧贴脾门，大小约为 3.5cmx2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色
20、，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘 2cm。6、 根据脾动脉搏动位置打开胰腺上缘后腹膜，应用分离钳分离出脾动脉，并在胰腺预订切线处近端应用可吸收夹结扎、离断脾动脉。7、 应用超声刀切开胰腺下缘后腹膜，应用无损伤肠钳提起胰腺，并在胰腺肿瘤近端用吸引器钝性分离出脾静脉主干，并向胰尾侧分离约 23cm。8、 在胰颈部置入 45mm Endo-GIA（腔镜切割闭合器）将胰腺离断，残端仔细止血。9、 用抓钳提起胰体尾部和肿瘤，超声刀切开胰体尾部上下缘后腹膜，继续离断胃短血管、脾膈韧带和脾结肠韧带，进一步离断胰体尾后腹膜附着，注意保护左肾上腺，直至切除脾脏和脾脏和胰腺体尾部，清扫肉眼可
21、见淋巴结。10、 将脾脏按横轴方向剪成扇形条块，并与胰体尾分两次标本袋取出，取出胰腺组织时将戳口适当延长，避免污染切口及腹腔。11、 缝合取标本后的切口，再次建立气腹，40温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，脾窝及胰体断面各留腹腔引流管一根，于肋缘下戳孔引出固定，术毕。12、 术中操作困难，出血约 350ml，麻醉满意，标本送病检。腹腔镜胃窦癌根治术1. 气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。2. 于脐下缘放置 10mm 套管作为观察孔，并充气腹腔压力成 15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下 1cm 放置 12mm 套管作为主操作孔，左锁骨中线平
22、脐处放置 5mm 套管作为副操作孔，以上左侧位置对称位置右侧放置两个5mm 套管。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见转移灶，胃窦部触及肿物，约3.0cmx3.0cm，质硬，未浸出浆膜面，未侵及周围组织。术中证实为术前诊断，决定行腹腔镜胃窦癌根治术。4. 将大网膜向头侧掀起，由横结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带，向左至结肠脾曲，超声刀离断胃网膜左动静脉，游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支；向右至结肠肝曲。5. 显露结肠中动脉，沿其表面剥离横结肠系膜前叶，直至胰腺下缘。于胰腺下缘分离、显露肠系膜上静脉，清扫 14v 组淋巴结。紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉，在根部结扎切断，清扫第 6 组
23、淋巴结。6. 沿胃网膜右动脉根部，分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织，暴露胃十二指肠动脉。7. 从右至左，从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘，沿胰腺上缘剪开后腹膜，暴露冠状静脉，近基底部结扎离断。8. 在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉，沿动脉鞘分离，清除第 8 组淋巴结。显露腹腔动脉干、脾动脉近段、胃左动脉，清扫第 7、9、11p 组淋巴结。9. 沿胃十二指肠动脉向上，于胃右动脉根部结扎切断，清扫第 5 组淋巴结。打开肝十二指肠韧带，暴露肝固有动脉，清扫第 12a 组淋巴结。10. 沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧，再向下沿胃小弯游离至肿瘤上 34cm，清扫 1、3组淋巴结。11. 游离十二指肠球部至
24、幽门下 2cm，用直线切割闭合器离断十二指肠。12. 提起横结肠找到 Tretiz 韧带，用纱布条标记距 Tretiz 韧带 12cm 处空肠。13. 作上腹部正中纵向切口约 6cm，放置切口保护膜，将胃及大小网膜拖出腹腔，于预订平面切除肿瘤，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为 28mm，吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠 BillrothII 式侧侧吻合，检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口 2cm 处闭合胃腔。14. 缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslows 孔处放置引流管，由左侧套管孔引
25、出固定，术毕。15. 术中操作难，出血约 200ml，麻醉满意，术后安返病室。腹腔镜胃大部切除术1. 气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。2. 于脐下缘放置 10mm 套管作为观察孔，并充气腹腔压力成 15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下 1cm 放置 5mm 套管操作孔，左锁骨中线平脐处放置 5mm 套管作为副操作孔，以上左侧套管右侧对称位置，右上放置 5mm套管，右下放置 12mm 作为主操作孔。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见异常，决定行腹腔镜胃大部切除术。4. 将胃窦部及横结肠提起，沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧
26、带，左至胃大弯脾下极处（即胃网膜左动脉第 2 与第 3 分支之间） ，右至胃大弯幽门下 2cm。5. 在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。6. 在胃窦及幽门上游离小网膜，沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处。7. 用直线切割闭合器离断十二指肠。8. 提起横结肠找到 Tretiz 韧带，用纱布条标记距 Tretiz 韧带 12cm 处空肠。9. 作上腹部正中纵向切口约 6cm，放置切口保护膜，将胃窦、胃体大部及上段空肠拖出腹腔，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为 28mm，将胃窦前壁沿胃长轴方向切开 3cm，插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠BillrothII
27、式侧侧吻合（BillrothI 式端侧吻合） ，检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口 2cm 处闭合胃腔。10. 缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslows 孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。11. 术中操作难，出血约 50ml，麻醉满意，术后安返病室。腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低 15。2. 于脐下缘放置 10mm 套管作为观察孔，并充气腹腔压力成 15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下 1cm 放置 5mm 套
28、管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置 5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为 10cm。3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约 0.5cm，周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。4.吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液，将 2-0 可吸收线放入腹腔，在穿孔小弯侧距穿孔边缘 3mm 处进针，全层间断缝合 23 针，力度适宜，以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆盖穿孔处，并加以固定。5.彻底冲洗腹腔，将一
29、枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。6.拔出套管，缝合脐部切口，术毕。7.术中操作顺利，出血约 10ml，麻醉满意，术后安返病室。腹腔镜肝囊肿开窗引流术1 气管全麻，仰卧位，于脐上缘作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹，置入 10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及其他异常，直视下再作二个孔，即剑突下和右腋前线平脐处或右锁骨中线分别放置 5mm 套管作为主、副操作孔。2 显露囊肿用穿刺针抽取囊液，呈淡黄色透明、水状液体（若囊液为血性、浑浊、或有胆汁应改为开腹；若囊液粘稠、粘液状，则为肿瘤应中转开腹） 。3 在肝表面最表浅部
30、位切开囊肿壁，把吸引器头插入囊腔吸引囊液。4 用抓钳提起囊壁，电刀切除部分囊壁，敞开囊腔。5 其他囊肿同法处理。6 仔细止血，放置引流管一枚，术毕。7 术中操作顺利，麻醉满意，切除囊壁送病检，术后安返病室。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石 T 管引流术手术经过：1、 平卧，气管全麻，消毒铺巾。2、 于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹。3、 拔出气腹针，以 10mm 套管针(Trocar) 穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。4、 腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar) 穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底
31、及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。改头高脚底左侧卧位，术中所见：胆囊与周围组织轻度粘连，胆囊大小约 4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，轻度充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角解剖清晰，胆总管可见增粗，直径约 1.5cm，其他正常。5、 把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊动脉近端生物夹夹闭，暂时不切断胆囊管。6、 确定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约 0.5cm，用电凝钩延长切口，吸引胆汁，取石钳取出结石，高压冲洗胆道，证实无结石后，将一枚 20 号 T 形管短臂置入胆总管，3-0 可吸收线间断或（连续锁边）缝合。7、 将 T 形管长臂长臂引出腹腔外，注入盐水，证实缝
32、合口无渗漏后，注入造影剂，证实肝胆管内无结石，造影剂顺利通过十二指肠。8、 自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。9、 取出胆囊，Winslows 孔处留置 J-P 负压引流管，拔出套管，固定引流管，术毕。10、 手术过程顺利，出血量约 10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术1. 气管插管全麻后，脐下切开 1.5cm 皮肤，分离中线及两侧约 1cm 范围腹直肌前鞘，并横行切开 0.6cm，建立气腹形成压力为 15mmHg，放置 10mm 套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等
33、，可见右侧内环口缺损，范围约 2.0cm，证实术前诊断，决定行 TEP。2. 回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。3. 血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将 10mm 套管由此插入，进入腹直肌与后鞘之间约 35cm，接气腹管，压力维持在 1214 mmHg 之间，30腹腔镜放入套管内。4. 腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之间的 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。5.腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，显露耻骨联合和亮白的 Cooper 韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、
34、控制分离范围，不宜深入耻骨联合后方及其外侧 5cm 以远，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis 血管闭孔动静脉 、髂外血管和腹壁下血管） 。6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置 1 个 5mm 套管，耻骨联合与脐连线三等分点上放置 1 个 5mm 套管（或放置在患侧髂前上棘内方） 。7钝锐性结合继续彻底分离 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧 Cooper 韧带，沿着 Cooper 韧带向外侧分离距耻骨联合约 5cm 处显露 Corona Mortis 血管（闭孔动静脉） ，以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊。8
35、分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离，逐渐进入 Bogrus 间隙。9用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环口疝囊游离一周后，结扎切断疝囊，远端旷置，仔细止血。10游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离 Bogrus 间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。11将裁剪补片经脐孔 10mm 套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖 Cooper 韧带一下 1cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定补片。12.根据情况耻骨后放置引
36、流管，留置 2472h。13拔出套管，缝合腹直肌前鞘及皮肤口，术毕。14术中操作较难，出血约 20ml，麻醉满意，术后安返病室。腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术1. 气管插管全麻后，脐下切开 1.5cm 皮肤，分离中线及两侧约 1cm 范围腹直肌前鞘，并横行切开 0.6cm，建立气腹形成压力为 15mmHg，放置 10mm 套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等，可见右侧内环口缺损，范围约 2.0cm，证实术前诊断，决定行 TEP。2. 回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。3. 血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将 10mm 套管由此插入，进入腹直肌
37、与后鞘之间约 35cm，接气腹管，压力维持在 1214 mmHg 之间，30腹腔镜放入套管内。4. 腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之间的 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。5.腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，显露耻骨联合和亮白的 Cooper 韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围，不宜深入耻骨联合后方及其外侧 5cm 以远，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis 血管闭孔动静脉 、髂外血管和腹壁下血管） 。6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置 1 个 5mm 套管，耻骨
38、联合与脐连线三等分点上放置 1 个 5mm 套管（或放置在患侧髂前上棘内方） 。7钝锐性结合继续彻底分离 Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧 Cooper 韧带，沿着 Cooper 韧带向外侧分离距耻骨联合约 5cm 处显露 Corona Mortis 血管（闭孔动静脉） ，以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊。8分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离，逐渐进入 Bogrus 间隙。9用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环口疝囊游离一周
39、后，结扎切断疝囊，远端旷置，仔细止血。10游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离 Bogrus 间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。11将裁剪补片经脐孔 10mm 套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖 Cooper 韧带一下 1cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定补片。12.根据情况耻骨后放置引流管，留置 2472h。13拔出套管，缝合腹直肌前鞘及皮肤口，术毕。14术中操作较难，出血约 20ml，麻醉满意，术后安返病室。腹腔镜脾切除术(LS 术)1.气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。2.于脐下 1cm
40、 处作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹；置入 Trocar，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即左锁骨中线与脐水平线交点置一个 12mm 套管作为主操作孔，脐上约 3cm 经腹直肌线处置入 10mm 套管作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方置入 5mm 套管作为次辅助操作孔。3.可见肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异常。用扇形拉钩拉开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，超声刀与解剖器配合切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。4. 紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用 4 号丝线结扎，将脾
41、脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。5.将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。6.充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。7.将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。8.冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置 J-P 负压引流后，拔出 Trocar，缝合各切口，术毕。9.术中经过顺利，出血约 100ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。LA术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约 0.8cm，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。2.戳孔选择：第 1 戳孔于脐旁左
42、侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹 15mmHg 后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧 2cm 处做 5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上 2.0cm 处做 5mm 戳孔为副操作孔。3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠 0.5cm 及 1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端
43、粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。5 沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出 Trocar，缝合各戳孔，术毕。6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。腹腔镜脾切除术(LS 术)1.气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。2.于脐下 1cm 处作弧形切口长约 1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹；置入 Trocar，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即左锁骨中线与脐水平线交点置一个 12mm 套管作为主操作孔，脐上约 3cm 经腹直肌线处置入 10mm 套管作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方置入 5mm
44、套管作为次辅助操作孔。3.可见肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异常。用扇形拉钩拉开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，超声刀与解剖器配合切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。4. 紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用 4 号丝线结扎，将脾脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。5.将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。6.充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。7.将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。8.冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置 J-P 负压引流后，拔出 Trocar，缝合各切口，术毕。9.术中经
45、过顺利，出血约 100ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。腹腔镜胰体尾联合脾切除术1、 麻醉：气管插管全麻。2、 准备：病人仰卧位，于脐下于脐下缘做 10mm 切口，穿刺气腹针穿刺建立 CO2 气腹成15mmHg，置入 10mm Trocar，放置腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及异常，直视下再作左锁骨中线与脐水平线偏上下 2cm 处穿刺 12mm Trocar，建立术者主操作孔，右锁骨中线偏左与脐上约 8cm 处穿刺 10mm Trocar，建立术者辅助作孔。于腋前线肋缘下2cm 处穿刺 5mm Trocar，建立助手操作孔。3、 术中所见：胰体尾部有一 3.5cmx
46、2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘 2cm。4、 具体操作：应用无损伤肠钳拉紧胃结肠韧带，用超声刀离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带，继续离断脾结肠韧带并游离结肠脾区。5、 打开小网膜囊后，用导尿管将胃向上悬吊在腹壁上，显露胰腺体尾部，可见胰腺肿瘤紧贴脾门，大小约为 3.5cmx2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘 2cm。6、 根据脾动脉搏动位置打开胰腺上缘后腹膜，应用分离钳分离出脾动脉，并在胰腺预订切线处近端应用可吸收夹结扎、离断脾动脉。7、 应用
47、超声刀切开胰腺下缘后腹膜，应用无损伤肠钳提起胰腺，并在胰腺肿瘤近端用吸引器钝性分离出脾静脉主干，并向胰尾侧分离约 23cm。8、 在胰颈部置入 45mm Endo-GIA（腔镜切割闭合器）将胰腺离断，残端仔细止血。9、 用抓钳提起胰体尾部和肿瘤，超声刀切开胰体尾部上下缘后腹膜，继续离断胃短血管、脾膈韧带和脾结肠韧带，进一步离断胰体尾后腹膜附着，注意保护左肾上腺，直至切除脾脏和脾脏和胰腺体尾部，清扫肉眼可见淋巴结。10、 将脾脏按横轴方向剪成扇形条块，并与胰体尾分两次标本袋取出，取出胰腺组织时将戳口适当延长，避免污染切口及腹腔。11、 缝合取标本后的切口，再次建立气腹，40温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，脾窝及胰体断面各留腹腔引流管一根，于肋缘下戳孔引出固定，术毕。12、 术中操作困难，出血约 350ml，麻醉满意，标本送病检。
