1、1问卷编号 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与 对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。 调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名_，日期_。感谢您的支持与配合！调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 请 在 横 线 上 填 写 ， 或 在 相 应 选 项 的 序 号 上 打 “ ”。 一、基本情况1.1 年龄： 周岁1.2 性
2、别：男 女1.3 身高： 厘米1.4 体重： 斤1.5 腰围： 厘米1.6 您现在或退休前从事的职业： 公务员 教师 医务人员 其他事业单位人员 学生 农民 工人 其他企业人员 其他_1.7 文化程度： 不识字或识字很少 小学 初中2 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上1.8 婚姻状况： 未婚 已婚 离婚/丧偶 其他31.9 您的家庭年收入：10 万元目前共同居住的人口数：_ 人二、疾病信息（ 请 您 在 相 应 选 项 的 序 号 上 打 “ ”。 ）2.1 您被确诊患有糖尿病时的年龄： 周岁。2.2 您所患糖尿病的类型：1 型 2 型 其他 2.3 您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元
3、其中，需要个人承担的费用是： 元2.4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？ 有 无 不知道2.5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选） 高血压 冠心病 高脂血症 脑卒中 糖尿病足 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 无2.6 您是如何发现自己患有糖尿病的？ 担心自己患糖尿病，主动检测身体不适来就医常规体检看其他疾病时发现的以上都不是如果问题 2.6 您选，则继续回答“2.7”；选、 、，则跳至“3.1”。42.7 您当时出现了哪些身体不适？（可多选）吃得多 喝得多 尿量多 短时间内体重明显减轻皮肤瘙痒 反复泌尿系感染 伤口不容易愈合 其他三、知识3.1 您认为自己对糖尿病的了解程度是
4、：非常了解 比较了解 了解很少 不了解3.2 您认为糖尿病可以治愈吗？ 可以治愈 不能治愈 不知道3.3 2 型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：3.9-7.2mmol/L 8.0-10.0mmol/L 不知道3.4 2 型糖尿病患者理想的餐后 2 小时血糖控制目标是：10.0mmol/L 12.0mmol/L 不知道 3.5 2 型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：5.0%-7.0% 7.0% -9.0% 不知道3.6 低血糖的表现：（可多选）头晕 面色苍白 心慌 出冷汗饥饿难耐 全身乏力 不知道3.7 高血糖的表现：（可多选）口渴 喝得多 尿量多 感觉疲惫视物模糊 不知道3.8 血
5、糖监测的意义在于：（可多选）帮助调整饮食方案 帮助调整药物 帮助调整运动方式和运动量 监测病情变化 不知道3.9 糖尿病的常见并发症有：（可多选）糖尿病肾病 视网膜病变 糖尿病足5神经病变 心血管病变 不知道3.10 糖尿病的综合治疗包括：（可多选）心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 健康教育 不知道3.11 糖尿病的高危人群包括：（可多选）年龄45 岁 高血压患者 肥胖人群 有家族史的人 有巨大儿（出生体重4kg）生产史的女性静坐生活方式为主的人 不知道3.12 关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选）控制血糖，越低越好。 糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。血糖已经控制在正常范围内，就
6、不需要进行血糖监测和药物治疗了。不知道3.13 关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选）糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。得了糖尿病，只要服药就可以了。虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。不知道3.14 一个食物交换份产生多少千卡的热量？45 千卡 90 千卡 150 千卡 200 千卡 不知道3.15 关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选）有些保健品能够治愈糖尿病。糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。不知道3.16 糖尿病患者运动时应注意：（可多选）6根据身体状况选择合适的运动方式 每天坚持运动半小时左右饭后一小时开
7、始运动 运动强度不宜过大随身携带糖块避免发生低血糖 不知道四、行为4.1 您控制血糖的措施是： （可多选）口服降糖药 注射胰岛素 饮食控制 运动锻炼 没有采取措施4.2 您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白？不测量 1 年 1 次 半年 1 次 3 个月 1 次 1 月 1 次4.3 您是否按医生的要求定时测量血糖？能够按医生要求测量大多数情况下按医生要求测量根据自己的感受来决定是否测量血糖4.4 您每周体育锻炼的次数：不锻炼 不足 2 次 每周 35 次 每天4.5 您是否注意饮食控制？比较注意 不太注意 没有控制饮食4.6 您会使用食物交换份计算每天的食物总量吗？会用且常用 会用但很少用，计
8、算太麻烦 不会使用 没有听说过4.7 您的用药情况是： 按医生要求用药 多数情况下按医生要求用药 病情控制稳定时，就停止用药 根据血糖监测结果，自行增加或减少药物 其他74.8 您现在吸烟吗？吸烟 以前吸，但现在不吸 从不吸4.9 您现在饮酒吗？经常饮酒 偶尔饮酒 不饮酒五、糖尿病信息获取与处理5.1 您一般通过什么渠道了解糖尿病信息？（可多选，不超过 5 个）医生 家人 朋友或同事 报刊、书籍 广播电视 网络 手机短信 其他5.2 您对下列来源的糖尿病信息信任吗？（请在相应的格子内划“”）信息来源 信任 比较信任 不信任 没用过该信息来源，无法判断1 医生2 家人3 朋友或同事4 报刊、书籍5 广播6 电视7 网络 8 手机短信5.3 您觉得您的糖尿病知识能满足自身需要吗？已经足够 还需要一些 缺乏很多 迫切需要了解5.4 在过去 12 个月内，您是否上过网？（请选一项）是 否（ 调查结束，谢谢您的合作！ ）5.5 在过去 12 个月内，您是否经常使用互联网寻找健康或疾病信息？经常 有时 很少 从不85.6 您觉得网络上的健康或疾病信息是否有用？非常有用 比较有用 不太有用 完全没用调查结束，谢谢您的合作！
