1、书书书中华临床免疫和变态反应杂志CHINESE JOURNAL OF ALLERGY CLINICAL IMMUNOLOGYVol. 7 No. 2论 坛 #通信作者 电话 : 010-69158795， 电子邮件 : lengxm gmail. com“韦格纳肉芽肿 ”重新命名乔 琳 ， 王 迁 ， 冷晓梅#， 赵 岩( 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 ， 北京 100032)摘要 : 2011 年 ， 美国风湿病学会 、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出将 “韦格纳肉芽肿 ”更名为 “肉芽肿性多血管炎 ”， 本文对于该疾病命名的历史沿革 ， 病理学特征及与其他血
2、管炎的关系进行论述 ， 新命名更能反映出本病的临床和病理生理学特征 ， 指引研究方向 。关键词 : 韦格纳肉芽肿 ; 肉芽肿性多血管炎中图分类号 : R593 文献标志码 : A 文章编号 : 1673-8705( 2013) 02-0099-04Granulomatosis with Polyangiitis: An Alternative Name for Wegeners GranulomatosisQIAO Lin， WANG Qian， LENG Xiao-mei#， ZHAO Yan( Departmentof Rheumatology， Peking Union Medical
3、College Hospital， Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College， Beijing 100032， China)The Boards of Directors of the American College of Rheumatology， the American Society ofNephrology， and the European League Against Rheumatism recommend a gradual shift from honorificeponyms to d
4、isease descriptive or etiology-based nomenclature. The alternative name for Wegenersgranulomatosis is granulomatosis with polyangiitis ( Wegeners) .Key words: Wegeners granulomatosis; granulomatosis with polyangiitis.Chin J Allergy Clin Immunol， 2013， 7( 2) : 99-102韦格纳肉芽肿 ( Wegeners granulomatosis，
5、WG) 是一种病因尚未明确的自身免疫病 ， 主要侵犯上呼吸道 、肺及肾脏 ， 还可累及耳 、眼 、关节肌肉 、皮肤 、心脏 、神经系统等 ， 临床表现多样 。诊断主要是依据临床症状和组织病理学证实存在坏死性肉芽肿性血管炎 。目前 ， 临床上仍广泛采用 1990 年美国风湿病学会制定的定义作为诊断依据 1， 即 ( 1) 鼻或口腔炎性反应 : 痛性或无痛性溃疡 ， 脓性或血性鼻腔分泌物 ;( 2) 胸部 X 线检查示肺内结节 、固定性浸润灶或空洞形成 ; ( 3) 尿沉渣异常 : 镜下血尿 ( 红细胞 5 个 高倍视野 ) 或出现红细胞管型 ; ( 4) 病理性肉芽肿性炎性病变 : 动脉壁或动脉
6、周围 ， 或血管旁区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性病变 ， 符合以上 2 条或 2条以上时诊断为 WG。2011 年初 ， 美国风湿病学会 、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出将 “韦格纳肉芽肿 ”这一以人名命名的疾病名称更新为 “肉芽肿性多血管炎( granulomatosis with polyangiitis， GPA) ” 2。更名原因一方面缘于对韦格纳其人历史事件的重新评价 ; 另一方面 ， 也是更主要的原因是基于近 20 年来人们对本病病因 、发病机制及病理学特点认识的提高 。另外 ，WG 更名为 GPA 之后 ， Chapel Hill Consensus Confere
7、nce99中华临床免疫和变态反应杂志June， 2013( CHCC) 又于 2012 年提出了系统性血管炎的新分类方法 3， 其中对 Churg-Strauss 综合征等疾病也进行了重新命名 ( 表 1) 。以下将重点介绍 WG 的新命名 。WG 命名的历史沿革WG 的命名最初是由于德国病理科医生弗里德里克 韦格纳 ( Friedrich Wegener， 19071990) 首次对该病的详细描述而荣誉性地以其姓氏进行命名 。20 世纪表 1 2012 年 Chapel Hill 系统性血管炎分类Table 1 The classification of systemic vasculiti
8、s ofChapel Hiss in 2012名称 分类大血管炎 大动脉炎巨细胞动脉炎中等血管炎 结节性多动脉炎川崎病小血管炎 ANCA 相关性小血管炎 : 显微镜下多血管炎 ， 肉芽肿性多血管炎 ， 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎*免疫复合物性小血管炎 : 抗 GBM 性疾病 ， 冷球蛋白 血 症 性 血 管 炎 ， IgA 血 管 炎 ( Henoch-Schnlein) ， 低补体性荨麻疹性血管炎 ( 抗 C1q血管炎 )变异性血管炎 贝赫切特综合征 ( 白塞病 )Cogan 综合征单器官血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立性主动脉炎与系统性疾病 狼疮性血管炎
9、相关血管炎 类风湿性血管炎结节病性血管炎与可能病因相关血管炎丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎肿瘤相关性血管炎*Churg-Strauss 综合征更名为嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎( eosinophilic granulomatosis with polyangiitis， EGPA)30 年代初 ， 弗里德里克 韦格纳对几例临床表现相似的患者进行了详细尸检 ， 发现其组织病理学上具有肉芽肿性坏死性炎性反应及坏死性肾小球肾炎的特点 ， 并于 1967 年发表文章对其进行了较为全面的描述 。此后 ，
10、这种以累及呼吸道的坏死性肉芽肿性炎性反应 、不同程度小血管炎及肾小球肾炎为主要病理学特征的疾病就被命名为 “韦格纳肉芽肿 ”。但是 ， 近年来人们通过对弗里德里克 韦格纳生平历史事件的深入研究发现 ， 弗里德里克 韦格纳是德国纳粹党早期成员 4， 在其担任病理专家时 ， 曾有成千上万人在犹太区死亡 。虽然目前没有证据表明弗里德里克 韦格纳直接参与战争犯罪 ， 但其主动积极参加纳粹活动已成为不争的事实 ， 应该受到谴责 。而且 ， 目前尚没有证据表明他曾公开承认其行为或为之道歉 。因此 ，2007 年美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予弗里德里克 韦格纳的临床大师奖 ， 该委员会还经投票同
11、意支持其他组织对该病进行重新命名 ， 用更准确 、更能反映疾病特征的名称代替 WG 5-6。2009年 ， Gmez-Puerta 等 7在 CHEST 发表专文 ， 提出用坏死 性 肉 芽 肿 性 血 管 炎 ( necrotizing granulomatousvasculitis， NGV) 取代 WG， 但未获得广泛采纳 。此次美国风湿病学会 、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联 合 提 议 将 该 病 命 名 为 “granulomatosis withpolyangiitis”， 这一新命名将取代 “韦格纳肉芽肿 ”，并逐渐为大家广泛接受 。GPA 病理学特征及发病机制的新认识经典的
12、 GPA 组织病理学特征表现为肉芽肿 、局灶性坏死和血管炎三联征 ， 其主要病变部位包括小动脉 、静脉及毛细血管 ， 偶亦可累及大动脉 。然而就GPA 肉芽肿特征来说 ， 与传统意义上的肉芽肿是不同的 。后者主要是由巨噬细胞及其衍生细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶 ， 而 GPA 肉芽肿则是有多种细胞浸润的异质性炎性反应 ， 其中心常存在血管壁纤维素样坏死 ， 周围以巨噬细胞聚集为主 ， 亦有单核细胞浸润 ， 并有上皮样细胞 、多核巨细胞及成纤维细胞增生 ， 细胞聚集较多时 ， 即被称为肉芽肿性结节 。由巨噬细胞和单核细胞形成的多核巨细胞是肉芽肿性结节的组成部分 ， 但对于诊断
13、 GPA 并非必需 。在上皮细胞性肉芽肿的中心 ， 典型的 GPA001“韦格纳肉芽肿 ”重新命名Vol. 7 No. 2在疾病早期急性阶段主要表现为大量中性粒细胞浸润 。通过诱捕网化作用 ， 中心区不断发生自身免疫介导的中性粒细胞凋亡 、坏死 ， 形成微脓肿 ， 并产生大量白细胞碎片伴有嗜酸性胶原组织或嗜碱性坏死 ， 最终形成非干酪样肉芽肿 6。中心区周围分散着吞噬细胞 ， 成纤维细胞 ， 浆细胞 、淋巴细胞和树突样细胞形成滤泡样结构 ， 并进一步募集中性粒细胞 ， 而吞噬细胞和多核巨细胞放射状栅栏样排列聚集则形成了通常所称的多灶性肉芽肿性炎性反应 8-9， 并进一步为自身激活的 B 细胞提
14、供微环境 ， 促进产生自身抗体并进而引起自身免疫介导的血管炎 10-12。综上所述 ， GPA 早期阶段的主要病理特征是以中性粒细胞浸润 、坏死为突出表现的微脓肿形成 6， 之后可继发多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎性反应 ， 并进一步导致自身免疫介导的血管炎 。值得一提的是 ， 在坏死性炎性反应阶段 ， GPA 的中性粒细胞凋亡和所产生的坏死性碎片可与多核巨细胞浸润同时出现 8， 13。虽然前述强调了疾病急性阶段主要是中性粒细胞浸润的炎性反应 ， 但在慢性阶段则是以肉芽组织和纤维化形成的多灶性肉芽肿炎性反应更为常见 14。GPA 与其他抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的关系随着对抗中性粒细
15、胞胞浆抗体 ( anti-neutrophilcytoplasmic antibodies， ANCA) 的不断深入研究 ， 人们常将临床上有肺和肾脏受累 、病理变化主要是小血管( 包括微静脉 、毛细血管和微动脉 ) 坏死性血管炎 、血清学常检出 ANCA 的 GPA、显微镜下多血管炎( microscopic polyangiitis， MPA) 和 Churg-Strauss 综合征 ( Churg-Strauss syndrome， CSS) 统称为 ANCA 相关性血管炎 ( ANCA-associated vasculitis， AAV) 。ANCA 是AAV 的特征性血清学标记之一
16、 ， ANCA 的主要靶抗原为 中 性 蛋 白 酶 -3 ( PR3 ) 和 髓 过 氧 化 物 酶( myeloperoxidase， MPO) ， 但目前血清学标志对其诊断并不是必需的 。WG 更名为 GPA 后将与另外 2 种AAV 的命名更具一致性 。虽然上述 3 种 AAV 的发病机制至今不很明确 ， 但很可能存在内在相关性 。近期在 2011 年 CHCC 大会上也讨论了将 ANCA 做为血清学标志纳入 GPA、MPA 及 CSS 诊断标准的可行性 ，或将其进一步纳入 AAV 的命名之中 ， 如 PR3-ANCAGPA、MPO-ANCA MPA 及血清学阴性的 GPA 等 2。总
17、结疾病的命名应反映其最为突出的临床和病理生理学特征 ， 并能指引未来研究方向 。然而 ， 如果疾病的病理生理学机制尚未阐明 ， 往往采用首次认识或描述该疾病的医学家的名字来命名 ， 这种形式将随着对疾病本质的深入理解逐渐被以反映疾病特征的描述性命名所取代 。虽然 GPA 这一名称并不能覆盖疾病的全部发病机制和临床特点 ， 但随着人们对其临床表现 、发病机制和病因认识地不断深化 ， GPA 和其他血管炎的命名及诊断策略的变化也是必然的 。参 考 文 献 1 Leavitt RY， Fauci AS， Bloch DA， et al. The AmericanCollege of Rheumato
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