肩袖损伤的MRI诊断技巧.pdf

1、一 篇 掌 握 ： 肩 袖 损 伤 的 MRI 诊 断 技 巧米 琨MRI 对 肩 关 节 伤 病 诊 断 的 重 要 性 不 言 而 喻 ， 肩 袖 的 MRI 诊 断 首 先 必 须 要 熟 悉 肩 袖 的 解剖 、 功 能 解 剖 以 及 其 损 伤 的 病 理 解 剖 ， 其 次 MR 本 身 的 知 识 必 不 可 少 。 目 前 我 国 肩 关 节的 手 术 相 对 其 他 部 位 而 言 较 少 ， 因 此 ， 绝 大 部 分 的 骨 科 医 生 对 肩 袖 的 解 剖 还 不 是 很 熟 悉 ，能 够 快 速 准 确 地 进 行 肩 关 节 MRI 阅 片 的 临 床 骨 科

2、医 生 很 少 ， 绝 大 部 分 还 要 依 赖 MRI 报告 ， 而 MRI 报 告 一 般 描 述 很 多 、 结 论 很 大 、 靶 点 模 糊 ， 最 关 键 的 是 准 确 率 还 有 待 提 高 。因 此 ， 临 床 医 生 必 须 要 培 养 自 己 阅 看 并 快 速 进 行 MRI 诊 断 的 能 力 ！1肩 袖 解 剖肩 袖 （ Rotator cuff） 损 伤 由 Smith于 1834年 发 现 并 命 名 ， 指 组 成 肩 袖 的 冈 上 肌 、 冈下 肌 、 肩 胛 下 肌 和 小 圆 肌 的 损 伤 。 肩 袖 是 以 上 4条 肌 腱 共 同 组 成 的

3、功 能 复 合 体 ， 呈 一个 袖 套 状 包 绕 肱 骨 头 ， 维 持 盂 肱 关 节 的 稳 定 ， 同 时 提 供 肩 关 节 活 动 时 所 需 的 动 力 。冈 上 肌 和 冈 下 肌 在 肱 骨 大 结 节 上 有 共 同 止 点 ， 冈 上 肌 和 肩 胛 下 肌 在 结 节 间 沟 处 共 同 包绕 肱 二 头 肌 长 头 腱 。 这 样 紧 密 的 关 系 预 示 着 肩 袖 的 某 一 部 分 组 织 发 生 病 变 一 般 都 会 波及 其 余 的 肩 袖 组 织 ， 也 是 我 们 MRI阅 片 中 必 须 要 注 意 的 。2肩 袖 功 能冈 上 肌 主 要 功

4、能 是 肩 关 节 外 展 ， 当 然 外 展 功 能 还 需 要 三 角 肌 等 协 助 。冈 下 肌 和 小 圆 肌 的 主 要 功 能 是 肩 关 节 外 旋 ， 肩 胛 下 肌 的 主 要 功 能 则 是 肩 关 节 内 旋 ， 旋转 袖 由 此 而 来 。 冈 上 肌 、 冈 下 肌 、 肩 胛 下 肌 或 小 圆 肌 的 断 裂 会 导 致 其 相 应 功 能 的 受 损 。肩 袖 损 伤 90%发 生 在 冈 上 肌 ， 然 后 波 及 冈 下 肌 及 /或 肩 胛 下 肌 ， 极 少 情 况 下 会 损 伤 小 圆肌 。 肩 胛 下 肌 由 于 喙 突 的 撞 击 可 以 单

5、独 损 伤 ， 冈 下 肌 及 小 圆 肌 很 少 单 独 损 伤 。 MRI阅 片中 必 须 抓 住 这 些 特 点 才 能 够 提 高 诊 断 的 准 确 率 。3肩 袖 损 伤 分 期常 用 的 是 Neer的 分 期 ：1期 ： 肩 袖 尤 其 是 冈 上 肌 的 水 肿 和 出 血 ， 在 年 龄 小 于 25岁 的 有 症 状 患 者 中 最 为 典 型 ；2期 ： 炎 性 过 程 向 纤 维 化 过 程 （ 纤 维 变 性 和 肌 腱 炎 ） 转 化 ， 25-40岁 患 者 多 见 ；3期 ： 肩 袖 （ 部 分 或 完 全 ） 撕 裂 ， 主 要 是 40岁 以 上 患 者

6、。Neer分 期 提 示 我 们 ， 年 龄 是 肩 袖 损 伤 诊 断 的 重 要 因 素 ， MRI诊 断 时 也 要 注 意 这 点 ， 而且 1、 2期 代 表 退 变 ， 应 该 选 择 保 守 治 疗 ， 3 期 为 撕 裂 ， 也 就 是 真 正 的 肩 袖 损 伤 ， 大 部分 需 要 手 术 治 疗 。4肩 袖 撕 裂 原 因1、 撞 击 ： 肱 骨 头 和 喙 肩 弓 之 间 的 撞 击 最 常 见 。 因 此 ， MRI诊 断 中 必 须 高 度 重 视 并 重点 关 注 撞 击 因 素 。2、 损 伤 ： 运 动 急 性 损 伤 （ 仅 8%） 和 过 度 应 用 。3

7、、 退 变 ： 危 险 区 /乏 血 管 区 （ Codman 提 出 ， 肩 袖 距 大 结 节 止 点 约 1cm处 缺 乏 血 管 供应 ） 退 变 。 MRI诊 断 中 要 注 意 与 撕 裂 鉴 别 。这 里 特 别 提 醒 ， 对 于 老 年 肩 关 节 脱 位 肩 袖 损 伤 发 生 率 高 ， 既 可 能 是 肩 关 节 脱 位 之 前 已经 有 了 肩 袖 的 损 伤 ， 也 可 能 是 肩 关 节 脱 位 的 同 时 发 生 了 退 变 肩 袖 的 撕 裂 ， 还 有 年 轻 病人 肩 关 节 脱 位 造 成 的 Bankart损 伤 等 等 ， 因 此 ， 不 要 把 肩

8、 关 节 脱 位 当 成 一 个 简 单 的 损伤 ， 越 简 单 有 时 往 往 就 越 复 杂 ！5肩 袖 撕 裂 分 类按 照 损 伤 程 度 分 为 部 分 撕 裂 （ MR准 确 性 85% ） 和 完 全 撕 裂 （ MR准 确 性 95% ） 。部 分 撕 裂 按 照 受 损 部 位 又 分 为 滑 囊 面 、 关 节 面 及 肌 腱 内 撕 裂 ， 在 MRI上 可 以 清 晰 的 看到 其 受 损 部 位 。 按 照 损 伤 深 度 分 为 1级 ： 撕 裂 深 度 小 于 3mm， 2级 ： 撕 裂 深 度 在 3-6mm，3级 ： 撕 裂 深 度 大 于 6mm。全 层

9、撕 裂 按 照 范 围 分 为 小 撕 裂 ： 撕 裂 口 5cm。 高 清 晰 度 的 MRI是 可 以 测 定 撕 裂 范 围 的 。按 照 撕 裂 的 形 状 又 分 为 新 月 形 撕 裂 、 U形 撕 裂 、 L形 撕 裂 、 倒 L形 撕 裂 、 巨 大 回 缩 性 /不 可 移 动 性 撕 裂 。 想 要 判 断 损 伤 的 形 状 需 要 在 MRI上 利 用 多 个 平 面 、 多 张 照 片 来 分 析 。6肩 袖 损 伤 与 下 列 疾 病 的 关 系1、 肩 峰 撞 击肩 峰 撞 击 由 Neer于 1972年 提 出 ， 肩 峰 下 关 节 由 于 解 剖 结 构 原

10、 因 或 动 力 学 原 因 ， 在 肩的 上 举 、 外 展 活 动 中 ， 因 肩 峰 下 组 织 发 生 撞 击 而 产 生 的 症 状 。 肩 峰 撞 击 与 肩 袖 损 伤 互为 因 果 ， 是 肩 关 节 MRI诊 断 的 重 中 之 重 ！肩 峰 撞 击 并 非 仅 指 肩 峰 ， 撞 击 部 位 可 以 在 肩 峰 前 1/3前 下 面 、 喙 肩 弓 、 肩 锁 关 节 下 面以 及 喙 突 ， 对 应 面 是 大 结 节 、 小 结 节 ， MRI阅 片 中 要 重 点 关 注 这 些 结 果 以 及 夹 于 其 中 的肩 袖 组 织 。2、 肩 峰 下 滑 囊 炎肩 峰

11、下 滑 囊 是 一 个 非 常 重 要 的 解 剖 结 构 ， 大 部 分 肩 关 节 的 病 变 都 会 波 及 ， 肩 袖 损 伤 更不 例 外 ， 同 时 ， 肩 峰 下 滑 囊 炎 的 病 变 也 可 以 波 及 到 肩 袖 等 组 织 。 肩 峰 下 滑 囊 炎 在 MRI上 表 现 是 非 常 明 显 的 ， 如 果 其 正 常 ， 肩 袖 一 般 也 正 常 。3、 肱 二 头 肌 长 头 腱 病 变肱 二 头 肌 长 头 腱 与 肩 袖 关 系 极 为 密 切 ， 其 肌 腱 炎 、 肌 腱 滑 脱 等 改 变 很 多 情 况 下 是 伴 随肩 袖 损 伤 而 来 的 。 当

12、我 们 在 MRI上 发 现 肱 二 头 肌 长 头 腱 的 严 重 病 变 ， 应 该 也 要 考 虑 到有 肩 袖 损 伤 的 可 能 。总 之 ， 大 家 一 定 要 记 住 ： 肩 袖 损 伤 永 远 不 会 是 一 种 孤 立 的 单 纯 的 损 伤 ！ MRI诊 断 中 应 该紧 紧 抓 住 这 个 特 点 才 能 更 准 确 、 更 全 面 地 进 行 诊 断 ！7肩 袖 MRI 检 查 需 要 遵 循 的 基 本 原 则1、 全 面 ： 多 方 位 扫 描 。2、 规 范 ： 选 用 恰 当 的 序 列 和 规 范 定 位 。3、 细 致 ： 保 证 足 够 的 空 间 分 辨

13、 率 。8肩 关 节 MRI 检 查 扫 描 平 面1、 斜 冠 状 位 ： 平 行 于 冈 上 肌 腱 长 轴 ， 主 要 评 估 冈 上 肌 。2、 斜 矢 状 位 ： 垂 直 于 冈 上 肌 长 轴 ， 观 察 肩 峰 形 态 及 喙 肩 弓 ， 观 察 肩 袖 4个 组 分 的 短 轴断 面 。3、 轴 位 ： 平 行 于 关 节 盂 /垂 直 于 盂 肱 关 节 ， 主 要 评 估 盂 唇 ， 同 时 兼 顾 肩 胛 下 肌 、 冈 下肌 及 小 圆 肌 。9肩 关 节 MRI 检 查 序 列1、 T1WI： 清 楚 显 示 解 剖 结 构 。2、 T2WI： 显 示 病 灶 部 位

14、 及 大 小 有 一 定 优 势 ， 但 对 于 退 变 的 诊 断 ， 容 易 受 到 脂 肪 的 干 扰 。3、 PDFS： 减 少 脂 肪 信 号 的 干 扰 ， 增 加 病 变 内 水 分 子 的 信 号 显 示 ， 能 更 好 反 映 肩 袖 细 微解 剖 变 化 。1 0正 常 肩 袖 的 MRI 表 现各 个 序 列 肩 袖 均 表 现 为 均 匀 的 低 信 号 ， 是 肌 腱 的 延 续 。1 1肩 袖 损 伤 的 MRI 分 级 （ Zlaikin）Grade0： 肩 袖 形 态 正 常 ， 连 续 性 完 好 ， 肩 袖 信 号 正 常 。Grade1： 肩 袖 形 态

15、正 常 ， 连 续 性 完 好 ， 肩 袖 内 信 号 异 常 。Grade2： 肩 袖 连 续 性 存 在 ， 形 态 异 常 （ 肩 袖 变 薄 /变 厚 ， 形 态 不 规 则 ） 。Grade3： 肩 袖 外 形 异 常 ， 连 续 性 中 断 。在 Zlaikin分 级 中 ， 0级 是 正 常 肩 袖 ， 1、 2级 代 表 退 变 ， 3级 为 撕 裂 ， 也 就 是 真 正 的 肩袖 损 伤 。1 2肩 袖 撕 裂 的 MRI 表 现1、 信 号 异 常肩 袖 出 现 3级 信 号 ， 是 诊 断 的 直 接 征 象 ， 一 旦 发 现 3级 信 号 ， 肩 袖 撕 裂 无 疑

16、 。a、 肩 袖 关 节 侧 出 现 3级 信 号 ， 部 分 撕 裂 。b、 肩 袖 滑 囊 侧 出 现 3级 信 号 ， 属 于 部 分 撕 裂 。c、 肩 袖 内 部 出 现 大 范 围 3级 信 号 ， 属 于 部 分 撕 裂 。d、 肩 袖 出 现 3级 信 号 ， 关 节 侧 撕 裂 回 缩 ， 也 属 于 部 分 撕 裂 。e、 肩 袖 出 现 3级 信 号 ， 肩 袖 完 全 中 断 ， 属 于 完 全 撕 裂 但 无 回 缩 。2、 形 态 异 常肩 袖 可 以 变 薄 、 变 厚 或 不 规 则 ， 但 只 有 中 断 才 是 3级 信 号 ， 肩 袖 中 断 后 断 端

17、回 缩 ， 肌肉 萎 缩 也 是 肩 袖 撕 裂 的 直 接 征 象 。3、 邻 近 组 织 异 常邻 近 组 织 异 常 包 括 信 号 异 常 和 形 态 异 常 ， 是 肩 袖 撕 裂 的 间 接 征 象 ， 对 诊 断 有 意 义 但 不能 直 接 诊 断 肩 袖 撕 裂 。 邻 近 组 织 包 括 肩 峰 下 滑 囊 、 骨 （ 肩 峰 、 大 结 节 、 小 结 节 、 喙 突 ） 、关 节 （ 肩 锁 关 节 、 盂 肱 关 节 ） 、 肱 二 头 肌 长 头 腱 等 。a、 肩 峰 下 滑 囊 增 大 ， 是 肩 袖 损 伤 必 有 的 表 现 。b、 肩 峰 下 滑 囊 贯

18、通 （ 与 关 节 腔 相 通 ） ， 预 示 着 肩 袖 的 完 全 撕 裂 。c、 钩 状 肩 峰 ， 发 生 肩 袖 撕 裂 的 机 会 大 ， 但 绝 不 是 百 分 之 百 。d、 肩 峰 骨 刺 ， 发 生 肩 袖 撕 裂 的 机 会 比 钩 状 肩 峰 还 要 大 ， 必 须 认 真 阅 看 ， 肩 峰 骨 刺 在 斜矢 状 位 上 显 示 得 非 常 清 楚 。肩 峰 骨 刺 在 斜 冠 状 位 上 能 够 看 到 ， 应 该 认 真 观 察 并 且 留 意 其 对 应 的 肩 袖 面 。e、 肱 骨 大 结 节 骨 赘 增 生 ， 一 般 是 较 久 的 反 复 的 撞 击

19、造 成 ， 一 旦 出 现 ， 肩 袖 撕 裂 的 可 能性 极 高 。f、 肱 骨 大 结 节 部 位 的 皮 质 骨 下 囊 肿 ， 也 是 长 时 间 撞 击 的 一 种 表 现 ， 不 但 是 肩 袖 撕 裂 重要 的 间 接 征 象 ， 也 是 肩 袖 撕 裂 手 术 治 疗 的 一 个 难 点 。g、 肱 骨 大 结 节 的 部 分 缺 损 是 长 时 间 严 重 撞 击 的 表 现 ， 在 斜 冠 状 位 发 现 缺 损 的 同 时 ， 一般 都 能 看 到 肩 袖 的 中 断 和 回 缩 。h、 肩 锁 关 节 增 生 水 肿 ， 单 独 的 肩 锁 关 节 炎 也 有 此 表

20、 现 ， 所 以 这 只 是 诊 断 的 间 接 征 象 ，肩 袖 撕 裂 需 要 结 合 其 他 征 象 才 能 确 诊 。i、 盂 肱 关 节 关 系 异 常 ， 在 斜 冠 状 面 上 看 到 肱 骨 头 的 上 移 ， 肩 峰 与 肱 骨 头 间 隙 狭 窄 是 肩袖 巨 大 撕 裂 的 表 现 。盂 肱 关 节 关 系 异 常 在 轴 位 片 上 也 可 能 看 到 ， 一 般 是 由 于 肩 胛 下 肌 或 冈 下 肌 和 小 圆 肌 的撕 裂 后 力 量 不 平 衡 所 造 成 。j、 盂 肱 关 节 骨 性 关 节 炎 ， 肩 袖 撕 裂 的 晚 期 会 出 现 ， 其 他 很

21、 多 原 因 也 会 出 现 ， 所 以 只 是诊 断 的 间 接 征 象 。k、 肱 二 头 肌 长 头 腱 撕 裂 以 及 滑 脱 常 常 是 肩 袖 撕 裂 的 一 种 病 理 改 变 或 者 合 并 症 ， 当 我 们看 见 这 些 改 变 ， 也 应 该 认 真 的 观 察 肩 袖 是 否 有 撕 裂 。1 3肩 袖 MRI 阅 片 注 意 事 项1、 危 险 区 /乏 血 管 区 信 号 增 高肩 袖 危 险 区 在 质 子 加 权 中 信 号 增 高 ， 但 是 在 T2W1中 无 信 号 增 高 ， 与 肩 袖 撕 裂 的 信 号 增高 不 同 。2、 正 常 的 腱 性 纤

22、维 条 影冈 上 肌 的 腱 性 纤 维 在 MRI上 表 现 为 长 条 状 低 信 号 影 ， 不 要 认 为 是 撕 裂 。3、 魔 角 （ Magic horn） 效 应魔 角 效 应 在 任 何 部 位 都 可 能 发 生 ， 当 肩 袖 的 走 向 和 磁 场 的 方 向 成 55度 角 时 ， 局 部 组 织的 T2值 会 显 著 增 加 而 产 生 类 似 撕 裂 的 伪 影 ， 当 TE增 高 或 者 使 用 STIR序 列 成 像 时 魔 角效 应 消 失 。4、 肱 二 头 肌 长 头 腱 伪 影肱 二 头 肌 长 头 腱 有 时 与 冈 上 肌 因 间 隙 而 出 现

23、高 信 号 条 影 ， 或 者 肱 二 头 肌 长 头 腱 本 身 已经 有 退 变 信 号 ， 不 仔 细 阅 片 时 会 误 认 为 是 冈 上 肌 撕 裂 信 号 。5、 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 信 号钙 化 性 肩 袖 炎 主 要 发 生 在 冈 上 肌 ， 可 以 在 肌 腱 的 表 面 ， 也 可 以 在 肌 腱 的 内 部 ， 它 在 MRI上 表 现 为 低 信 号 ， 冈 上 肌 腱 内 的 不 规 则 钙 化 性 病 灶 在 MR扫 描 中 有 时 会 不 连 贯 ， 常 常 被误 认 为 是 肩 袖 撕 裂 。5、 正 确 评 估 手 术 后 肩 袖 的 改 变肩

24、 袖 撕 裂 的 手 术 在 我 国 越 来 越 普 及 ， 需 要 提 醒 的 是 肩 袖 撕 裂 术 后 不 管 愈 合 与 否 ， 肩 袖的 信 号 以 及 形 态 都 不 会 正 常 ！ 因 此 我 们 的 阅 片 解 读 特 别 是 书 写 MRI报 告 时 都 要 极 为 小心 ， 以 避 免 不 必 要 的 纠 纷 。总 之 ， 肩 袖 损 伤 的 MRI诊 断 不 但 是 放 射 医 生 的 工 作 ， 也 是 临 床 骨 科 医 生 必 须 掌 握 的 基本 技 能 ， 掌 握 它 需 要 学 习 、 需 要 过 程 ， 同 时 ， 作 为 临 床 医 生 ， 切 记 MRI仅 仅 是 肩 袖 损伤 临 床 诊 断 众 多 指 标 中 的 一 项 ， 不 是 诊 断 的 全 部 ！