1、 1编号： 表 4、梅毒感染孕产妇登记卡省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学 、 初中、 高中（含中专、职业 高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚 初
2、婚 再婚 同居 离婚 丧偶孕产情况： 孕次 产次 现有子女数既往不良妊娠结局： 无、 自然流 产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初 检孕周： 周现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 二、孕产妇 梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染： 否 是 ，诊 断 时 间 ： 年 月 日、 不详本次诊断梅毒感染时期： 孕期（ 孕周）产时 产后 其他_本次诊断梅毒感染时间： 年 月 日本次梅毒诊
3、断分期为： 隐性 一期 二期 三期 不详最可能的梅毒感染途径： 性传播 血液传播 母婴传播 不详 其他_丈夫/性伴目前的梅毒感染状况： 未检测、 未感染、 感染、 不详（填写“未检测”、 “未感染”或“不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅 毒 诊 断 时 间 ： 年 月 日、 不详三、孕产妇 本次妊娠梅毒 实验室诊 断依据非梅毒螺旋体抗 原 血 清 学 试验方 法 及 时 间 ：快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 滴度结果： 1： ， 检 测 时间： 年 月 日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 滴度结果： 1： ， 检 测 时间： 年 月 日其他_ 滴度结果： 1： ， 检 测 时间：
4、年 月 日梅毒螺旋体抗 原 血 清 学 试验方 法 及 时 间 ：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 检 测 时间： 年 月 日酶联免疫吸附试验（ELISA） 检 测 时间： 年 月 日梅毒快速检测 检 测 时间： 年 月 日其他_ 检 测 时间： 年 月 日梅毒螺旋体 IgM 抗体检测： 未 检 测 检 测 检 测 时间： 年 月 日暗 视 野 显 微 镜 梅 毒 螺 旋 体 检 测 ： 未 检 测 检 测 （检 测 到 梅 毒 螺 旋 体 ： 否 是） 检 测 时间： 年 月 日报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：2孕产妇编号： 儿童编号：表
5、4II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号： 联系电话： 现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）；一、孕产妇 本次妊娠及分娩情况妊娠结局： 分娩 自然流产（孕周： 周） 人工终止妊娠（终止妊娠孕周： 周） 其他 是否失访： 未失访 已失访（失访时期： 孕周或产后 周）孕产期异常情况（可多选）： 未发生 胎膜早破 产后出血 乙肝感染 HIV 感染 其他 本次妊娠的末次月经时间： 年 月 日分娩日期： 年 月 日，分娩孕周 周+ 天分娩方式： 阴道顺产 阴道助产 择期剖宫 急诊剖宫 不详分娩胎数： 单
6、胎 双胎 三胎 其他 孕产妇结局： 存活 死亡，死亡原因 不详围产儿转归： 活产 死胎 死产 七天内死亡 不详围产儿异常情况（可多选）： 无 早产或低出生体重 围产期肺炎 新生儿窒息 出生缺陷 其他 二、孕产妇 梅毒药 物应用情况： 未用药、 用药（选择“未用药 ”跳至“三”）第一个疗程开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万 U/次或 g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不 详第二个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万 U/次或 g/
7、日），结束疗程时间： 年 月 日，不 详第三个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万 U/次或 g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不 详三、孕产妇 本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗 原 血 清 学 试 验 检测： 未检测、 检测快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴 性 、 阳 性 ，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 阴 性 、 阳 性 ，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日其他 阴 性 、 阳 性 ，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日四、梅毒感染孕产妇 所生新
8、生儿情况儿童姓名： 性别： 男 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米（一）存活情况： 存活 死亡，死亡原因 ，死亡 时间： 年 月 日（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗 原 血 清 学 试验检测（可多选）： 未 检 测 、 检 测快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴 性 、 阳 性 ，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 阴 性 、 阳 性 ，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日其他_ 阴 性 、 阳 性 ，滴度： 1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗 原 血 清 学 试验检测（可多选）： 未 检 测 、 检 测梅毒螺旋体颗粒凝
9、集试验（TPPA） 阴 性 、 阳 性 ， 检测时间： 年 月 日酶联免疫吸附试验（ELISA） 阴 性 、 阳 性 ， 检测时间： 年 月 日梅毒快速检测 阴 性 、 阳 性 ， 检测时间： 年 月 日其他_ 阴 性 、 阳 性 ， 检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体 IgM 抗体检测： 未 检 测 、 检 测 检 测 时间： 年 月 日暗 视 野 显 微 镜 梅 毒 螺 旋 体 检 测 ： 未 检 测 检 测 （检 测 到 梅 毒 螺 旋 体 ： 否 是） 检 测 时间： 年 月 日（三）相关症状（多选）： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大骨髓炎，骨软骨
10、炎及骨膜炎 贫 血 肝脾肿大 不详 其他 （四）是否接受预防性治疗： 否、 是（选“否”，跳至 “（五）儿童梅毒感染 诊断情况”）预防性治疗的药物名称： 苄星青霉素 G 其他 ；剂量用量 . （万 U/kg）预防性治疗开始时间： 年 月 日 距分娩时间： 天 小时 分（五）儿童梅毒感染诊断情况： 诊断先天梅毒、 继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至 “八”）（六）新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是：（可多选） 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母 亲分娩前滴度的 4 倍，梅毒螺旋体抗原血清学 试验阳性;暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;梅毒螺旋体 IgM 抗体检测阳性。（七）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗： 否 是（八）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 3联系电话： 填报日期： 年 月 日
