1、四川省第二中医医院手术知情同意书科室：泌尿外科 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁身份证号： 登记号： 联系电话： 临床诊断：1.膀胱结石 2.巴利氏综合征。疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患 1.膀胱结石 2.巴利氏综合征 需要行 经尿道膀胱结石碎石术 手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.
2、我理解此手术可能发生的风险：1) 麻 醉 并 发 症 （ 详 见 麻 醉 知 情 同 意 书 ） ；2) 术 中 、 术 后 大 出 血 ， 严 重 者 可 致 休 克 ， 甚 至 死 亡 ；3) 术中根据具体病情改变手术方式；4) 术 中 损 伤 神 经 、 血 管 及 邻 近 器 官 ；5) 伤 口 并 发 症 ： 出 血 、 血 肿 、 浆 液 肿 、 感 染 、 裂 开 、 脂 肪 液 化 、 伤 口 不 愈 合 ， 瘘 管 及 窦 道 形 成 ；6) 血 管 栓 塞 ： 严 重 者 可 导 致 昏 迷 及 呼 吸 衰 竭 ， 危 及 生 命 安 全 ；7) 呼 吸 系 统 并 发 症
3、 ： 肺 不 张 、 肺 感 染 、 胸 腔 积 液 、 气 胸 等 ；8) 循 环 系 统 并 发 症 ： 心 律 失 常 、 心 肌 梗 塞 、 心 力 衰 竭 、 心 跳 骤 停 ；9) 尿 路 感 染 及 肾 衰 ；10) 脑 并 发 症 ： 脑 血 管 意 外 、 癫 痫 等 ；11) 精 神 并 发 症 ： 手 术 后 精 神 病 及 其 他 精 神 问 题 ；12) 血 栓 性 静 脉 炎 ， 以 致 肺 栓 塞 、 脑 栓 塞 等 ；13) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等） ，凝血功能障碍，播散性血管内凝血 DIC 等，危及生命；14) 水
4、电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 ；15) 诱 发 原 有 疾 病 恶 化 ；16) 术 后 病 理 报 告 与 术 中 冰冻活检结 果 不 符 ， 以 最 终 病 检 结 果 为 准 ；17) 再 次 手 术 ；18) 其 他 不 可 预 料 的 不 良 后 果 ；19) 专 科 可 能 出 现 的 意 外 和 并 发 症 如 下 ：1.结 石 移 位 、 残 余 或 复 发 ， 需 进 一 步 治 疗 甚 至 再 次 手 术 ； 2术 中 转 开 放 手 术 ； 3.术 后 尿 失 禁 （ 暂 时 性 ， 永 久 性 ） ； 4术后 尿 潴 留 ； 5.术 后 感 染 可 能 ， 甚 至
5、 发 生 败 血 症 ， 出 现 生 命 危 险 ； 6.术 后 尿 道 狭 窄 ， 损 伤 尿 道 、 膀 胱 及 邻 近 器 官 ； 7.术 中 术后 出 血 ； 8.行 膀 胱 切 开 术 后 膀 胱 挛 缩 ， 膀 胱 收 缩 功 能 受 损 可 能 ； 9.术 后 较 长 时 间 安 置 导 尿 管 ， 可 能 出 现 各 种 留 置 导 尿 管 相关 并 发 症 ； 10.开 放 手 术 损 伤 邻 近 器 官 ； 11.患 者 不 能 耐 受 麻 醉 或 手 术 ， 需 终 止 手 术 ； 12.术 后 需 定 期 复 诊 ； 13.其 它 不 能 预测 的 手 术 风 险 。4
6、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。 我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。 我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。 我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日联系电话： 医生陈述我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
