内蒙古自治区医疗机构备案采购药品申报审批表医疗机构名称：通用名 商品名 剂型 规格 采购量 采购价 生产企业 配送企业联系人 联系电话 电子邮件申请备案采购药品理由单位审核意见单位负责人： 年 月 日旗县药械采购管理机构办公室初审意见负责人： 年 月 日盟市药械采购管理机构办公室审核意见负责人： 年 月 日注：1、附表一式三份，一份医疗机构存档、一份所在旗县药采办审核存档、一份盟市 药采办备案。2、申报的备 案采购药品在附表中填写不下 时，可另附 页。内蒙古自治区医疗机构备案采购药品申报审批表（蒙成药）医疗机构名称：通用名 商品名 剂型 规格 采购量 采购价 生产企业 配送企业联系人 联系电话 电子邮件申请备案采购药品理由单位审核意见单位负责人： 年 月 日旗县药械采购管理机构办公室初审意见负责人： 年 月 日盟市药械采购管理机构办公室审核意见负责人： 年 月 日注：1、附表一式三份，一份医疗机构存档、一份所在旗县药采办审核存档、一份盟市 药采办备案。2、申报的备 案采购药品在附表中填写不下 时，可另附 页。
