1、ICU 病人的热卡摄入量：历史演变与当前共识 王新颖（南京军区南京总医院普通外科ICU） 自 20 世纪 70 年代营养支持应用与临床以来，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40余年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。ICU病人代谢改变明显，与普通病人有明显区别，需要营养支持的时间长，营养支持对病人的病程和预后作用较普通病人更重要，因此需要制定个体化的营养支持计划。 营养物质以碳水化合物、脂肪和蛋白质的形式为代谢提供生化反应底物。每一种营养底物都会被转变或降解成更为简单的物质。一系列的酶或辅酶作为这些营养
2、物质代谢过程中的媒介物参与其中。营养底物的代谢同时受控于神经系统和内分泌系统。其中与营养代谢密切相关的激素主要有一下四种：胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺类和皮质醇。 能量是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，在生物体内，碳水化合物、脂肪和蛋白质在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。正常情况下，机体通过能量代谢将食物中所含的能量转换成机体生命活动所需的能量或能量的储存形式。细胞利用能量来完成基本的生理和生化过程。同时，能量可作为热量释放来保持机体的温度。影响机体能量需要量的因素有很多，包括基础代谢率（basal metabolic rate ， BMR），生长发育，应激，活动
3、程度以及食物消化所需的能量等。其中基础代谢率又称基础能量消耗（basal energy expenditure ，BEE） ，是指人体在清醒而又极端安静状态下，无骨骼肌活动，无食物及精神紧张等因素影响，一定环境温度下机体的能量消耗。它体现了机体在保持基本生命过程中所需的能量，如呼吸、细胞代谢、循环、腺体分泌及保持机体体温。基础代谢率的正常范围在 0.8 至 1.43kcal/min 之间，发热、怀孕、应激等因素均可增加基础代谢率，而饥饿、睡眠等则能降低基础代谢率。 有证据表明，大多数的 ICU 病人在一些促分解代谢的激素和细胞因子的共同作用下，处于一个代谢反应和蛋白质分解代谢增高的状态。普遍认
4、为，危重病人的每日能量消耗值超过正常人的静息能量消耗（resting energy expenditure ，REE） 。静息能量消耗是指禁食 2 小时后，在一定环境温度下，安静平卧或半卧位 30 分钟以上所测得的集团能量消耗值。静息能量消耗与基础能量消耗相比较，多了部分食物的产热作用及完全清醒状态时的能量消耗量。静息能量消耗一般较基础能量消耗高 10%左右。高代谢正是 ICU 病人代谢的一个重要特征，机体处于高分解状态，心输出量、氧耗量及二氧化碳产生量均增加，如有发热则更增加能量的消耗，体温每升高 1，能量消耗增加 10%15% ，静息能量消耗（REE）的增加与蛋白质分解增加相关。据测定，
5、ICU 病人静息能量消耗是正常预计值的155%土 14%，脓毒症休克时下降为 102%24%，休克恢复期又回升至 116%20%。大多数的指南推荐 25kcal.kg-1d-1的配方作为每日能量需要，在存在严重应激的时候，则需要量增加到 30kcal.kg-1d-1。然而，在很多的临床使用情况中所给的能量是超标。事实上，大多数 ICU 危重病人在应用全肠外营养前后，平均静息能量消耗为 23 kcal.kg-1d-1，接近他们总的每日能量消耗，而且这在脓毒症患者和非脓毒症患者中并没有明显的差异。根据文献测定，感染病人的总能量消耗与静息能量消耗十分相近，因此经用间接能量测定仪测定的静息能量消耗值增
6、加 10%即是病人的需要量，并不需要给予更高的热量。过高的能量供应对危重病人来说是有害而无益的，如引起肝功能损伤，而且提供全肠外营养时危害更为显著。同时值得注意的是，应激状态下机体的能量消耗有较大的个体差异，相同的应激程度下，不同患者的能量消耗改变有所不同，同一患者在不同的疾病阶段其能量消耗也不相一致。 人体组织的构成包括脂肪组织、细胞外液和体细胞群三部分。当处于应激、分解代谢状态时，该三部分的构成比例迅速发生改变，最明显的是水钠潴留，细胞外液增加；其次表现为体重下降，主要是体脂和体细胞群的减少。应激时，脂肪作为能源被动用，然而蛋白质与脂肪不同，因其构成各项功能和组织结构，一旦丢失，就意味着某
7、些功能的丧失。 手术或创伤等应激状态时机体有组织大量分解与代谢严重紊乱的现象，外源性营养支持实为困难。因此，如何为这些ICU重症病人提供营养支持成为当代研究的重点课题。1987年Cerra提出代谢支持(metabolic support)的概念，目的是为机体提供必需的营养底物，而又不增加机体器官的负荷，建议供给的热量为每天小于146.4kJ/kg(1kcal=4.1840kJ)，其中糖与脂肪的比例为6:4，以减少糖氧化产生过多CO2而增加肺的负荷，氮量提高至每天0.35g/kg，非蛋白热卡与氮的比例（NPC:N）降至 418 kJ:1g，并以中、长链脂肪乳剂或结构脂肪乳剂替代长链脂肪酸，改善脂
8、肪的分解利用。这种方法对某些病人确实起到了营养支持的作用，而严重创伤病人分解代谢紊乱严重，采用代谢支持的方法仍然不能达到临床的要求。1988年Shaw提出代谢调理(metabolic intervention)的概念，希望采用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢；或是应用促进蛋白质合成的方法，减低负氮平衡。降低代谢的方法，采用了对抗或抑制分解激素分泌的药物如、肾上腺素能阻滞剂、生长抑素等。环氧酶抑制剂消炎痛、布洛芬等可抑制前列腺素、IL-1 的产生，降低部分分解代谢，是当前应用较多的制剂。同化激素（苯丙酸诺龙） 、胰岛素等能够促进蛋白质合成，但因其副作用或效果不明显而未能广泛应用于临床。重组人生长激素已被证明能促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口愈合，但其明显的副作用高血糖常常限制了它在严重应激病人中的应用。 有关ICU病人营养支持中热卡的摄入还有很多争论，需要更多的临床研究来进一步阐明。
